Dolor de las articulaciones facetarias (dolor lumbar facetario)

Qué es

Cada nivel de su columna se une al siguiente en tres lugares: el disco, por delante, y un par de pequeñas articulaciones por detrás, una a la izquierda y otra a la derecha. Estas son las articulaciones facetarias (facet joints). Cada una tiene más o menos el tamaño de la uña del pulgar y está construida como cualquier otra articulación del cuerpo, con cartílago liso en ambas superficies, una cápsula que la rodea y un poco de líquido adentro. Las articulaciones facetarias guían la forma en que se mueve cada nivel y evitan que se deslice o gire demasiado.

Al igual que las articulaciones de las rodillas y de los dedos, las articulaciones facetarias pueden desgastarse. El cartílago se adelgaza, el hueso que está debajo se engruesa y forma espolones, y la cápsula se inflama y se vuelve sensible. Cuando una articulación facetaria desgastada o irritada es la fuente principal del dolor de espalda de una persona, se le llama dolor de las articulaciones facetarias, o dolor lumbar facetario (facetogenic back pain).

Las articulaciones facetarias y los discos se desgastan juntos. A medida que un disco pierde altura, las articulaciones facetarias que están detrás soportan más carga de la que fueron diseñadas para soportar, de modo que los dos problemas suelen ir de la mano, y a veces hace falta cierto cuidado para determinar cuál de los dos está causando el dolor. El dolor facetario explica entre uno de cada seis y uno de cada tres casos de dolor lumbar de larga duración, según el estudio, y se vuelve más común con la edad.

Qué se siente

• Un dolor hacia un lado. El dolor facetario suele ubicarse a una o dos pulgadas de la línea media, hacia un lado, en los músculos que están junto a la columna, y con frecuencia la persona puede presionar con el pulgar justo sobre la articulación adolorida. Puede estar en un lado o en ambos.
• Estar de pie y arquearse hacia atrás duelen. Estar de pie en un mismo lugar, estirarse para alcanzar algo por encima de la cabeza, inclinarse hacia atrás y caminar cuesta abajo cierran las articulaciones facetarias y presionan las superficies desgastadas una contra otra. Estar de pie frente a un mostrador o en una fila es una queja común.
• Girar duele. Voltearse para mirar hacia atrás, hacer un swing de golf o estirar el brazo cruzando el cuerpo cargan las articulaciones de un lado.
• Rigidez matutina. La espalda está rígida y adolorida al levantarse de la cama y se afloja durante los primeros veinte o treinta minutos de movimiento. Darse la vuelta en la cama puede despertarlo.
• Sentarse y agacharse hacia adelante suelen ayudar. Sentarse, inclinarse hacia adelante sobre un carrito de compras o acostarse de lado encogido abre las articulaciones y alivia el dolor. Es lo contrario del dolor discogénico, que empeora al sentarse y al agacharse.
• Dolor que se extiende al glúteo y al muslo. Una articulación facetaria irritada con frecuencia refiere dolor al glúteo, al costado de la cadera y a la parte posterior del muslo. Por lo general se queda por encima de la rodilla y no causa verdadero entumecimiento ni debilidad en el pie.
• Brotes después de un movimiento forzado. Un giro al levantar peso, un día largo de pie o una mala noche de sueño pueden desencadenar un brote que dura de días a un par de semanas, y luego se calma.

Por qué una articulación facetaria irritada puede causar dolor en la pierna sin un nervio pinzado

La raíz nerviosa que sale de la columna en cada nivel pasa justo por delante de la articulación facetaria, a través de una abertura llamada foramen. Cuando una articulación facetaria está inflamada, la cápsula se hincha, puede salir líquido de ella y los tejidos que rodean la abertura se irritan. La raíz nerviosa vecina queda bañada en esa inflamación, y puede responder con dolor, hormigueo o una sensación de ardor que baja por la pierna e imita a la ciática, aunque nada la esté pinzando.

Al igual que el dolor de pierna que proviene de un disco irritado, estos síntomas suelen ser temporales. Aparecen con un brote de la articulación y se desvanecen en días a unas pocas semanas a medida que la inflamación se calma, a menudo sin nada más que tiempo, movimiento y un ciclo corto de medicamentos antiinflamatorios. Tienden a ser más vagos y más leves que la verdadera ciática, y no vienen acompañados de debilidad.

Dos cosas pueden convertir esto en un problema duradero en lugar de pasajero, y busco ambas. Un espolón de hueso en una articulación facetaria desgastada puede estrechar la abertura y presionar el nervio de forma permanente; eso es la estenosis foraminal. Y una articulación inflamada a veces forma una pequeña bolsa llena de líquido, llamada quiste sinovial, que puede quedar apoyada contra el nervio. Cuando el dolor de la pierna es intenso, sigue una sola franja de piel, viene acompañado de entumecimiento o debilidad, o dura más de seis semanas, lo trato como una verdadera radiculopatía lumbar y busco su causa.

Cómo lo diagnosticamos

Su relato señala el camino: dolor hacia un lado, peor al estar de pie, al arquearse y al girar, mejor al sentarse y al agacharse hacia adelante, y rigidez por la mañana. En el examen presiono sobre las articulaciones y le pido que se incline hacia atrás y gire hacia el lado que duele, lo que por lo general reproduce el dolor, y compruebo que sus nervios funcionen con normalidad.

Las radiografías y la resonancia magnética muestran articulaciones facetarias desgastadas, pero las interpreto con cautela, porque las articulaciones facetarias desgastadas aparecen en los estudios de la mayoría de las personas mayores de cincuenta años, incluidas personas que no tienen ningún dolor de espalda. Los estudios de imagen confirman que las articulaciones están desgastadas; no pueden decirme que sean la fuente de su dolor.

La prueba que sí puede hacerlo es un bloqueo de la rama medial. Cada articulación facetaria envía su señal de dolor a través de un nervio diminuto llamado rama medial, que cruza un punto de referencia óseo en el costado de la vértebra. Bajo guía radiográfica, se coloca una pequeña cantidad de anestésico sobre ese nervio. Si su dolor habitual baja al menos a la mitad, e idealmente más, mientras el medicamento hace efecto, las articulaciones son la fuente. Si no cambia, buscamos en otro lugar. No trato una articulación facetaria como la culpable hasta que haya pasado esta prueba.

Cómo lo tratamos

La mayoría de las personas mejoran sin cirugía. El orden que suelo seguir:

• Siga en movimiento y cambie de posición con frecuencia. Estar de pie sin moverse es lo más difícil para una articulación facetaria. Si su trabajo lo mantiene de pie, apoye un pie en un escalón bajo o en una barra y alterne los pies, y tome un descanso sentado más o menos cada media hora.
• Un programa orientado a la flexión. Los ejercicios que redondean suavemente la parte baja de la espalda y fortalecen los músculos profundos del abdomen y de la cadera abren las articulaciones facetarias y les quitan carga. He escrito un programa de inicio en mi programa en casa basado en la flexión para el dolor lumbar. Llévelo a su terapeuta.
• Fuerza del core y postura a largo plazo. Un tronco más fuerte y menos curvatura en la parte baja de la espalda significan menos presión sobre las articulaciones en cada paso. Mi programa de fortalecimiento del core para el dolor lumbar es el plan de mantenimiento, y un peso saludable ayuda más de lo que la mayoría de las personas esperan.
• Calor por la mañana. Una ducha caliente o una almohadilla térmica antes de empezar a moverse acorta el período de rigidez.
• Medicamentos. Un antiinflamatorio por tiempo limitado, con comida, si su estómago y sus riñones lo permiten. Acetaminofén para el control del día a día.
• Una inyección de esteroides en la articulación. Para un brote persistente, una inyección de medicamento antiinflamatorio dentro de la articulación facetaria bajo rayos X puede calmarlo durante semanas a meses y permitirle hacer la terapia como corresponde.
• Tratar el nervio de la articulación. Si un bloqueo de la rama medial ha demostrado que las articulaciones son la fuente, el siguiente paso es silenciar el nervio que transmite su señal de dolor. El método habitual es la ablación por radiofrecuencia, que calienta el nervio a través de una aguja; el alivio dura en promedio de seis a doce meses y el tratamiento se repite cuando se desvanece. A las personas cuyo alivio se desvanece una y otra vez les ofrezco una transección endoscópica de la rama medial, que corta y retira un segmento del nervio bajo visión directa, de modo que no pueda volver a conectarse con tanta facilidad.

La cirugía sobre la articulación en sí casi nunca es la respuesta para el dolor facetario por sí solo. La fusión se reserva únicamente para cuando es verdaderamente necesaria, por lo general cuando un nivel desgastado se ha vuelto inestable o se ha deslizado, y una articulación facetaria dolorosa por sí sola no es esa razón: un nivel fusionado deja de moverse y traslada carga adicional a las articulaciones facetarias de arriba y de abajo, lo que puede acelerar su desgaste.

La ciencia: para los curiosos

Cada nivel de la columna funciona como un complejo de tres articulaciones: el disco y las dos articulaciones facetarias que están detrás. La carga que una de ellas deja de soportar pasa a las otras dos, y por eso la artrosis facetaria tiende a aparecer unos años después del desgaste del disco, y por eso rara vez veo una sin la otra en personas que han pasado la mediana edad.

Cada articulación facetaria recibe sus fibras de dolor de dos ramas mediales, una del nervio de su propio nivel y otra del nivel de arriba. Por eso un bloqueo de la rama medial bien hecho adormece dos nervios pequeños por cada articulación que se evalúa, y por eso una ablación o una transección trata dos nervios por articulación. La rama medial transmite únicamente la sensibilidad de la articulación y la inervación de un músculo pequeño junto a la columna, así que interrumpirla no debilita las piernas ni cambia su sensibilidad.

El dolor que las articulaciones facetarias refieren al glúteo y al muslo sigue patrones que se trazaron hace décadas inyectando las articulaciones de voluntarios: las articulaciones lumbares inferiores refieren dolor al glúteo y a la parte posterior del muslo; las superiores, al flanco y a la parte delantera del muslo. El cerebro no puede distinguir una señal que viene de una articulación profunda de una señal que viene de la piel y los músculos que comparten los mismos nervios, así que reporta el dolor donde espera encontrarlo. Esa superposición es la razón por la que el dolor facetario imita a la ciática y a las enfermedades de la cadera, y por la que es la prueba con anestésico, y no el estudio de imagen, la que resuelve la pregunta.

Cuándo llamar

Llame si el dolor se está extendiendo por debajo de la rodilla y no se calma, si nota un nuevo entumecimiento o debilidad en la pierna o el pie, si los síntomas de la pierna siguen presentes después de seis semanas de un programa bien hecho, si tiene fiebre junto con el dolor de espalda, o si la rigidez matutina dura más de una hora y usted tiene menos de cuarenta años, lo que puede indicar una artritis inflamatoria en lugar de desgaste. Una nueva dificultad para controlar la vejiga o los intestinos, o entumecimiento en la ingle y la cara interna de los muslos, es una emergencia: vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911.

Más información

OrthoInfo, Dolor lumbar (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, Inyecciones en la columna (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre el dolor lumbar discogénico y los desgarros anulares, la otra fuente común de dolor de espalda mecánico, sobre la radiculopatía lumbar y sobre la estenosis foraminal lumbar; mi programa en casa basado en la flexión para el dolor lumbar; y mi página sobre la transección endoscópica de la rama medial.

Esta hoja es información educativa general sobre una afección común y no reemplaza el consejo personalizado que conversamos en la consulta. Si algo aquí no coincide con lo que hablamos, lo que hablamos tiene prioridad: por favor, pregúnteme.