Dor na articulação facetária (dor lombar facetogênica)

O que é

Cada nível da sua coluna se une ao seguinte em três pontos: o disco, na frente, e um par de pequenas articulações atrás, uma à esquerda e uma à direita. Essas são as articulações facetárias. Cada uma tem mais ou menos o tamanho da unha do polegar e é construída como qualquer outra articulação do corpo, com cartilagem lisa nas duas superfícies, uma cápsula em volta e um pouco de líquido dentro. As articulações facetárias guiam o jeito como cada nível se move e impedem que ele deslize ou gire demais.

Como as articulações dos seus joelhos e dedos, as articulações facetárias podem se desgastar. A cartilagem afina, o osso embaixo dela engrossa e forma esporões, e a cápsula fica inflamada e sensível. Quando uma articulação facetária desgastada ou irritada é a principal fonte da dor nas costas de alguém, isso se chama dor na articulação facetária (facet joint pain), ou dor lombar facetogênica.

As articulações facetárias e os discos se desgastam juntos. À medida que um disco perde altura, as articulações facetárias atrás dele passam a carregar mais carga do que foram feitas para carregar, então os dois problemas costumam andar juntos, e às vezes é preciso algum cuidado para descobrir qual deles está causando a dor. A dor facetária é responsável por algo entre um em cada seis e um em cada três casos de dor lombar de longa duração, dependendo do estudo, e fica mais comum com a idade.

O que você sente

• Uma dor um pouco para o lado. A dor facetária geralmente fica uma ou duas polegadas (dois a cinco centímetros) para um lado da linha do meio, nos músculos ao lado da coluna, e muitas vezes a pessoa consegue pressionar o polegar bem em cima da articulação dolorida. Pode ser de um lado só ou dos dois.
• Ficar em pé e arquear as costas para trás doem. Ficar parado em pé em um lugar, alcançar algo acima da cabeça, inclinar-se para trás e caminhar em descida fecham as articulações facetárias e pressionam as superfícies desgastadas umas contra as outras. Ficar em pé diante de um balcão ou em uma fila é uma queixa comum.
• Girar o corpo dói. Virar-se para olhar para trás, dar uma tacada de golfe ou alcançar algo cruzando o braço na frente do corpo sobrecarrega as articulações de um lado.
• Rigidez matinal. As costas ficam rígidas e doloridas ao sair da cama e vão soltando nos primeiros vinte ou trinta minutos de movimento. Virar-se na cama pode acordar você.
• Sentar e curvar-se para a frente geralmente ajudam. Sentar, apoiar-se inclinado sobre um carrinho de compras ou deitar encolhido de lado abre as articulações e alivia a dor. Isso é o contrário da dor discogênica, que piora ao sentar e ao se curvar.
• Dor que se espalha para a nádega e para a coxa. Uma articulação facetária irritada costuma irradiar dor para a nádega, para o lado do quadril e para a parte de trás da coxa. Ela geralmente fica acima do joelho e não causa dormência ou fraqueza de verdade no pé.
• Crises depois de um movimento desajeitado. Uma torção ao levantar peso, um dia longo em pé ou uma noite mal dormida podem desencadear uma crise que dura de dias a duas semanas e depois se acalma.

Por que uma articulação facetária irritada pode causar dor na perna sem um nervo comprimido

A raiz do nervo que sai da coluna em cada nível passa logo na frente da articulação facetária, por uma abertura chamada forame. Quando uma articulação facetária está inflamada, a cápsula incha, pode vazar líquido dela, e os tecidos ao redor da abertura ficam irritados. A raiz do nervo ao lado fica banhada nessa inflamação e pode responder com dor, formigamento ou uma sensação de queimação pela perna que imita a ciática, mesmo sem nada comprimindo o nervo.

Como a dor na perna que vem de um disco irritado, esses sintomas geralmente são temporários. Eles aparecem com uma crise da articulação e desaparecem em dias a algumas semanas, à medida que a inflamação se acalma, muitas vezes só com tempo, movimento e um curso curto de anti-inflamatório. Eles tendem a ser mais vagos e mais leves do que a ciática verdadeira, e não vêm com fraqueza.

Duas coisas podem transformar isso em um problema duradouro, em vez de passageiro, e eu procuro as duas. Um esporão ósseo em uma articulação facetária desgastada pode estreitar a abertura e pressionar o nervo de forma permanente; isso é a estenose foraminal. E uma articulação inflamada às vezes forma uma pequena bolsa cheia de líquido, chamada cisto sinovial, que pode se apoiar contra o nervo. Quando a dor na perna é forte, segue uma faixa de pele, vem com dormência ou fraqueza, ou dura mais de seis semanas, eu a trato como uma radiculopatia lombar verdadeira e procuro a causa.

Como diagnosticamos

A sua história aponta o caminho: dor de um lado, pior ao ficar em pé, arquear e girar o corpo, melhor ao sentar e se curvar para a frente, e rigidez de manhã. No exame, eu pressiono sobre as articulações e peço que você se incline para trás e gire em direção ao lado dolorido, o que geralmente reproduz a dor, e verifico se os seus nervos estão funcionando normalmente.

As radiografias e a ressonância magnética mostram articulações facetárias desgastadas, mas eu as leio com cautela, porque articulações facetárias desgastadas aparecem nos exames da maioria das pessoas com mais de cinquenta anos, incluindo pessoas que não têm dor nas costas nenhuma. O exame de imagem confirma que as articulações estão desgastadas; ele não consegue me dizer que elas são a origem da sua dor.

O teste que consegue é o bloqueio do ramo medial. Cada articulação facetária envia o seu sinal de dor por um minúsculo nervo chamado ramo medial, que cruza um ponto de referência ósseo na lateral da vértebra. Com orientação por raio X, uma pequena quantidade de anestésico é colocada sobre esse nervo. Se a sua dor habitual cair pelo menos pela metade, e de preferência mais, enquanto o anestésico está agindo, as articulações são a origem. Se ela não mudar, procuramos em outro lugar. Eu não trato uma articulação facetária como a culpada até que ela tenha passado neste teste.

Como tratamos

A maioria das pessoas melhora sem cirurgia. A ordem que eu costumo seguir:

• Continue se movimentando, e mude de posição com frequência. Ficar parado em pé é a coisa mais difícil para uma articulação facetária. Se o seu trabalho mantém você em pé, apoie um pé em um degrau baixo ou em uma barra e alterne os pés, e faça uma pausa sentado a cada meia hora, mais ou menos.
• Um programa com ênfase em flexão. Exercícios que arredondam suavemente a parte baixa das costas e fortalecem os músculos profundos do abdome e do quadril abrem as articulações facetárias e tiram carga delas. Eu escrevi um programa inicial no meu programa em casa para dor lombar baseado em flexão. Leve-o ao seu fisioterapeuta.
• Força do core e postura para o longo prazo. Um tronco mais forte e menos curvatura na parte baixa das costas significam menos pressão nas articulações a cada passo. O meu programa de core para dor lombar é o plano de manutenção, e um peso saudável ajuda mais do que a maioria das pessoas espera.
• Calor de manhã. Um banho quente ou uma bolsa térmica antes de começar a se movimentar encurta o período de rigidez.
• Medicamentos. Um anti-inflamatório por um tempo limitado, com comida, se o seu estômago e os seus rins permitirem. Paracetamol para o controle do dia a dia.
• Uma injeção de corticoide na articulação. Para uma crise teimosa, uma injeção de anti-inflamatório dentro da articulação facetária, guiada por raio X, pode acalmá-la por semanas a meses e permitir que você faça a fisioterapia direito.
• Tratar o nervo da articulação. Se um bloqueio do ramo medial mostrou que as articulações são a origem, o próximo passo é silenciar o nervo que leva o sinal de dor delas. O método habitual é a ablação por radiofrequência, que aquece o nervo por meio de uma agulha; o alívio dura de seis a doze meses em média, e o tratamento é repetido quando o efeito passa. Para as pessoas cujo alívio passa repetidas vezes, eu ofereço uma transecção endoscópica do ramo medial, que corta e remove um segmento do nervo sob visão direta, para que ele não se reconecte com tanta facilidade.

A cirurgia na própria articulação quase nunca é a resposta para a dor facetária isolada. A artrodese (fusão) fica reservada apenas para quando é realmente necessária, geralmente quando um nível desgastado ficou instável ou escorregou, e uma articulação facetária dolorida por si só não é esse motivo: um nível fundido para de se mover e transfere carga extra para as articulações facetárias acima e abaixo dele, o que pode acelerar o desgaste delas.

A ciência: para os curiosos

Cada nível da coluna funciona como um complexo de três articulações: o disco e as duas articulações facetárias atrás dele. A carga que uma delas deixa de carregar vai para as outras duas, e é por isso que a artrose facetária tende a vir alguns anos depois do desgaste do disco, e por isso eu raramente vejo um sem o outro em pessoas depois da meia-idade.

Cada articulação facetária recebe as suas fibras de dor de dois ramos mediais, um do nervo do seu próprio nível e um do nível acima. É por isso que um bloqueio do ramo medial bem feito anestesia dois pequenos nervos para cada articulação testada, e por isso uma ablação ou transecção trata dois nervos por articulação. O ramo medial leva apenas a sensibilidade da articulação e supre um pequeno músculo ao lado da coluna, então interrompê-lo não enfraquece as pernas nem muda a sensibilidade delas.

A dor que as articulações facetárias irradiam para a nádega e para a coxa segue padrões que foram mapeados décadas atrás injetando as articulações de voluntários: as articulações lombares mais baixas irradiam dor para a nádega e para a parte de trás da coxa, as mais altas para o flanco e para a frente da coxa. O cérebro não consegue distinguir um sinal vindo de uma articulação profunda de um sinal vindo da pele e dos músculos que compartilham os mesmos nervos, então ele registra a dor onde espera que ela esteja. Essa sobreposição é o motivo pelo qual a dor facetária imita a ciática e as doenças do quadril, e pelo qual é o teste anestésico, e não o exame de imagem, que resolve a questão.

Quando ligar

Ligue se a dor estiver se espalhando para abaixo do joelho e não estiver melhorando, se você notar uma dormência ou fraqueza nova na perna ou no pé, se os sintomas na perna ainda estiverem presentes depois de seis semanas de um programa adequado, se tiver febre junto com a dor nas costas, ou se a rigidez matinal durar mais de uma hora e você tiver menos de quarenta anos, o que pode apontar para uma artrite inflamatória em vez de desgaste. Uma dificuldade nova para controlar a bexiga ou o intestino, ou dormência na virilha e na parte interna das coxas, é uma emergência: vá ao pronto-socorro mais próximo ou ligue para o 911.

Saiba mais

OrthoInfo, Dor lombar (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, Injeções na coluna (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre a dor lombar discogênica e as fissuras anulares, a outra fonte comum de dor mecânica nas costas, sobre a radiculopatia lombar e sobre a estenose foraminal lombar; o meu programa em casa para dor lombar baseado em flexão; e a minha página sobre a transecção endoscópica do ramo medial.

Esta página foi traduzida do inglês. Se algo não estiver claro, pergunte à nossa equipe.

Este material é uma orientação geral sobre uma condição comum e não substitui as recomendações personalizadas que conversamos na consulta. Se algo aqui não corresponder ao que conversamos, vale o que conversamos: por favor, me pergunte.