후관절 통증 (후관절성 요통)

어떤 질환인가요

척추의 각 마디는 세 곳에서 다음 마디와 연결됩니다. 앞쪽의 디스크, 그리고 뒤쪽의 작은 관절 한 쌍, 왼쪽에 하나 오른쪽에 하나입니다. 이것이 후관절 (facet joint)입니다. 각각은 엄지손톱 크기 정도이며, 몸의 다른 관절과 똑같이 양쪽 면의 매끄러운 연골, 그것을 둘러싼 관절막, 그리고 안쪽의 약간의 관절액으로 이루어져 있습니다. 후관절은 각 마디가 움직이는 방식을 안내하고, 너무 많이 미끄러지거나 비틀리지 않도록 막아 줍니다.

무릎과 손가락의 관절처럼 후관절도 마모될 수 있습니다. 연골이 얇아지고, 그 아래의 뼈가 두꺼워지며 골극이 자라고, 관절막에 염증이 생겨 눌렀을 때 아픕니다. 마모되거나 자극받은 후관절이 허리 통증의 주된 원인일 때, 이를 후관절 통증, 또는 후관절성 요통 (facetogenic back pain)이라고 합니다.

후관절과 디스크는 함께 마모됩니다. 디스크가 높이를 잃으면 그 뒤의 후관절은 설계된 것보다 더 많은 하중을 지게 되므로, 두 문제는 흔히 같이 가며, 때로는 어느 쪽이 통증을 주도하는지 가려내는 데 공을 들여야 합니다. 후관절 통증은 연구에 따라 오래 지속되는 허리 통증의 여섯 명 중 한 명에서 세 명 중 한 명 사이를 차지하며, 나이가 들수록 더 흔해집니다.

어떤 느낌인가요

• 한쪽으로 치우친 묵직한 통증. 후관절 통증은 보통 정중선에서 한두 인치 옆, 척추 옆의 근육 부위에 있으며, 많은 분들이 아픈 관절 바로 위를 엄지로 짚어 보일 수 있습니다. 한쪽일 수도 있고 양쪽일 수도 있습니다.
• 서 있기와 허리를 뒤로 젖히기가 아픕니다. 한자리에 서 있기, 머리 위로 손 뻗기, 뒤로 기울이기, 내리막길 걷기는 모두 후관절을 닫아 마모된 면을 서로 맞누르게 합니다. 조리대 앞이나 줄에 서 있는 것이 흔한 불편입니다.
• 비틀기가 아픕니다. 뒤를 돌아보기, 골프 스윙, 몸을 가로질러 손 뻗기는 한쪽 관절에 하중을 줍니다.
• 아침 경직. 침대에서 일어날 때 허리가 뻣뻣하고 아프며, 움직이기 시작한 처음 20~30분 동안 풀립니다. 침대에서 돌아누울 때 잠이 깰 수 있습니다.
• 앉기와 앞으로 숙이기는 보통 도움이 됩니다. 앉기, 쇼핑 카트 위로 몸을 기울이기, 옆으로 몸을 웅크리고 눕기는 관절을 열어 통증을 덜어 줍니다. 이것은 추간판성 통증과 반대인데, 추간판성 통증은 앉거나 숙일 때 더 아픕니다.
• 엉덩이와 허벅지로 퍼지는 통증. 자극받은 후관절은 흔히 엉덩이, 고관절 옆쪽, 허벅지 뒤쪽으로 통증을 보냅니다. 보통 무릎 위에 머물며, 발에 진짜 감각 저하나 근력 약화를 일으키지 않습니다.
• 어색한 동작 뒤의 악화기. 물건을 들다가 비틀기, 오래 서서 보낸 하루, 잠을 잘 못 잔 밤은 며칠에서 2주 정도 지속되다가 가라앉는 악화기를 일으킬 수 있습니다.

왜 자극받은 후관절이 신경이 눌리지 않아도 다리 통증을 일으킬 수 있나요

각 마디에서 척추를 빠져나가는 신경근은 추간공(foramen)이라는 구멍을 통해 후관절 바로 앞을 지나갑니다. 후관절에 염증이 생기면 관절막이 부풀고, 관절액이 새어 나올 수 있으며, 구멍 주위의 조직이 자극을 받습니다. 바로 옆의 신경근이 그 염증에 잠기게 되고, 아무것도 누르지 않는데도 좌골신경통을 흉내 내는 다리의 통증, 저림, 화끈거림으로 반응할 수 있습니다.

자극받은 디스크에서 오는 다리 통증처럼, 이 증상도 보통 일시적입니다. 관절의 악화기와 함께 나타나 염증이 가라앉으면서 며칠에서 몇 주에 걸쳐 사라지며, 흔히 시간, 움직임, 짧은 기간의 소염제만으로 좋아집니다. 진짜 좌골신경통보다 더 막연하고 가벼운 편이며, 근력 약화를 동반하지 않습니다.

두 가지가 이것을 지나가는 문제가 아니라 지속되는 문제로 바꿀 수 있어서, 저는 둘 다 찾아봅니다. 마모된 후관절의 골극이 구멍을 좁혀 신경을 영구적으로 누를 수 있는데, 그것이 추간공 협착증입니다. 그리고 염증이 생긴 관절에서는 때때로 활액 낭종(synovial cyst)이라는 액체가 찬 작은 주머니가 불거져 나와 신경에 닿아 있을 수 있습니다. 다리 통증이 심하거나, 피부의 한 줄기를 따라가거나, 감각 저하나 근력 약화를 동반하거나, 6주 이상 지속되면, 저는 진짜 요추 신경근병증으로 다루고 그 원인을 찾습니다.

어떻게 진단하나요

환자분의 이야기가 길을 가리킵니다. 한쪽으로 치우친 통증, 서 있거나 젖히거나 비틀 때 악화, 앉거나 앞으로 숙이면 호전, 그리고 아침의 뻣뻣함입니다. 진찰에서는 관절 위를 누르고, 뒤로 기울이면서 아픈 쪽으로 비틀어 보게 하는데 보통 이때 통증이 재현되며, 신경이 정상적으로 작동하는지 확인합니다.

X선과 MRI는 마모된 후관절을 보여 주지만, 저는 조심스럽게 읽습니다. 마모된 후관절은 허리 통증이 전혀 없는 사람을 포함해 50세가 넘은 대부분의 사람들의 영상에 나타나기 때문입니다. 영상은 관절이 마모되었다는 것을 확인해 주지만, 그것이 환자분의 통증의 원인이라고 말해 주지는 못합니다.

그것을 말해 줄 수 있는 검사가 내측지 차단술(medial branch block)입니다. 각 후관절은 내측지(medial branch)라는 아주 작은 신경을 통해 통증 신호를 보내는데, 이 신경은 척추뼈 옆의 뼈 표지점을 가로지릅니다. X선 유도 하에 소량의 마취약을 그 신경에 놓습니다. 약이 작용하는 동안 평소 통증이 최소 절반, 이상적으로는 그 이상 줄어들면 관절이 원인입니다. 변화가 없으면 다른 곳을 찾습니다. 저는 이 검사를 통과하기 전까지는 후관절을 범인으로 다루지 않습니다.

어떻게 치료하나요

대부분의 분들은 수술 없이 좋아집니다. 제가 보통 따르는 순서입니다.

• 계속 움직이고, 자세를 자주 바꾸십시오. 가만히 서 있는 것이 후관절에 가장 힘든 일입니다. 일 때문에 서 있어야 한다면 한 발을 낮은 발판이나 난간에 올리고 발을 번갈아 바꾸며, 30분 정도마다 앉아서 쉬십시오.
• 굴곡 위주 프로그램. 허리를 부드럽게 둥글게 말고 깊은 복근과 고관절 근육을 강화하는 운동은 후관절을 열어 하중을 덜어 줍니다. 시작 프로그램을 제 허리 통증을 위한 굴곡 기반 가정 프로그램에 적어 두었습니다. 치료사에게 가져가십시오.
• 장기적으로는 코어 근력과 자세. 몸통이 튼튼해지고 허리의 과도한 젖힘이 줄면 걸음마다 관절에 가는 압력이 줄어듭니다. 제 허리 통증을 위한 코어 프로그램이 유지 계획이며, 건강한 체중은 대부분의 분들이 기대하는 것보다 더 도움이 됩니다.
• 아침의 온열. 움직이기 전에 따뜻한 샤워나 온열 패드를 쓰면 뻣뻣한 시간이 짧아집니다.
• 약. 위와 신장이 허락한다면 제한된 기간 동안 음식과 함께 소염제. 일상적인 통증 조절에는 아세트아미노펜.
• 관절 내 스테로이드 주사. 잘 가라앉지 않는 악화기에는 X선 유도 하에 후관절 안에 소염 약물을 주사하면 몇 주에서 몇 달 동안 가라앉아 물리치료를 제대로 할 수 있게 해 줍니다.
• 관절로 가는 신경 치료. 내측지 차단술로 관절이 원인임이 확인되면, 다음 단계는 그 통증 신호를 전달하는 신경을 잠잠하게 하는 것입니다. 보통의 방법은 바늘을 통해 신경에 열을 가하는 고주파 열응고술(radiofrequency ablation)로, 효과는 평균 6~12개월 지속되며 효과가 사라지면 반복합니다. 효과가 계속 사라지는 분들께는 내시경 내측지 절단술을 제안하는데, 직접 보면서 신경의 한 구간을 자르고 제거하여 쉽게 다시 이어지지 못하게 하는 방법입니다.

관절 자체에 대한 수술은 후관절 통증만으로는 거의 답이 되지 않습니다. 유합술은 정말로 필요할 때, 보통 마모된 마디가 불안정해졌거나 미끄러졌을 때만을 위해 남겨 두며, 아픈 후관절만으로는 그 이유가 되지 않습니다. 유합된 마디는 움직임을 멈추고 위아래의 후관절에 추가 하중을 떠넘겨 그 마모를 빨라지게 할 수 있습니다.

과학적 배경: 더 알고 싶은 분들을 위해

척추의 각 마디는 세 관절 복합체로 작동합니다. 디스크와 그 뒤의 두 후관절입니다. 그중 하나가 지지 않게 된 하중은 나머지 둘로 가며, 그래서 후관절 관절염은 디스크 마모를 몇 년 뒤에 따라오는 경향이 있고, 중년을 넘긴 분들에게서 둘 중 하나만 있는 경우는 거의 보지 못합니다.

각 후관절은 두 개의 내측지에서 통증 신경 섬유를 받습니다. 하나는 같은 마디의 신경에서, 하나는 한 마디 위에서 옵니다. 그래서 제대로 된 내측지 차단술은 검사하는 관절마다 작은 신경 두 개를 마취하고, 열응고술이나 절단술도 관절마다 신경 두 개를 치료합니다. 내측지는 관절의 감각과 척추 옆 작은 근육으로 가는 공급만 담당하므로, 이를 끊어도 다리가 약해지거나 감각이 달라지지 않습니다.

후관절이 엉덩이와 허벅지로 보내는 통증은 수십 년 전 자원자의 관절에 주사를 하여 지도로 만들어진 양상을 따릅니다. 아래쪽 요추 관절은 엉덩이와 허벅지 뒤쪽으로, 위쪽 관절은 옆구리와 허벅지 앞쪽으로 통증을 보냅니다. 뇌는 깊은 관절에서 오는 신호와 같은 신경을 공유하는 피부와 근육에서 오는 신호를 구별하지 못하므로, 통증을 예상하는 곳에 보고합니다. 그 겹침이 후관절 통증이 좌골신경통과 고관절 질환을 흉내 내는 이유이고, 영상이 아니라 마취 검사가 문제를 판가름하는 이유입니다.

연락해야 할 때

통증이 무릎 아래로 퍼지면서 가라앉지 않거나, 다리나 발에 새로운 감각 저하나 근력 약화가 생기거나, 제대로 된 프로그램을 6주 해도 다리 증상이 남아 있거나, 허리 통증과 함께 열이 나거나, 40세 미만인데 아침 경직이 한 시간 이상 지속되면 연락하십시오. 마지막의 경우는 마모가 아니라 염증성 관절염을 가리킬 수 있습니다. 방광이나 장 조절에 새로운 어려움이 생기거나 사타구니와 허벅지 안쪽에 감각 저하가 생기면 응급 상황입니다. 가장 가까운 응급실로 가거나 911에 전화하십시오.

더 알아보기

OrthoInfo, 허리 통증 (영문): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, 척추 주사 (영문): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

기계적 허리 통증의 또 다른 흔한 원인인 추간판성 요통과 섬유륜 파열, 요추 신경근병증, 요추 추간공 협착증에 대한 제 안내문, 제 허리 통증을 위한 굴곡 기반 가정 프로그램, 그리고 내시경 내측지 절단술에 대한 제 페이지.

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