Dor lombar discogênica e fissuras anulares

O que é

Entre cada par de ossos da sua coluna lombar fica um disco. Pense nele como um pequeno sonho recheado: um centro macio (o núcleo) envolvido por um anel externo resistente (o ânulo). O anel é feito de muitas camadas de fibras, como os anéis de uma árvore, e mantém o centro no lugar enquanto você se curva, gira o corpo e levanta peso.

Uma fissura anular (annular tear) é uma rachadura nesse anel externo. Ela pode vir de um único levantamento de peso ou de uma torção, mas, com mais frequência, é o resultado de anos de carga comum sobre um disco que foi perdendo aos poucos parte da sua água e da sua elasticidade. Quando a rachadura chega às camadas externas, onde o anel tem terminações nervosas, o próprio disco passa a ser uma fonte de dor. É isso que “discogênica” quer dizer: dor que vem do disco.

Isso é diferente de uma hérnia de disco. Na hérnia, o centro macio sai através do anel e pressiona um nervo, e é isso que causa a ciática. Na fissura anular, o centro fica quase todo dentro. O problema é o anel em si, e a dor fica principalmente nas costas, e não na perna.

A dor discogênica (discogenic back pain) é uma das causas mais comuns de dor lombar de longa duração. Dependendo do estudo, ela é responsável por cerca de um em cada quatro a dois em cada cinco casos.

O que você sente

As pessoas com um disco dolorido descrevem um padrão muito consistente, e eu presto atenção nele:

• Uma dor profunda e central. A dor fica no meio da parte baixa das costas, ou um pouco para um lado, e parece profunda, e não superficial. Muitas pessoas não conseguem apontar um ponto com o dedo; em vez disso, pressionam a palma da mão sobre toda a região.
• Sentar é o inimigo. Sentar coloca mais pressão dentro do disco do que ficar em pé, principalmente sentar curvado. Uma viagem de carro, um filme ou uma reunião longa fazem a dor aparecer, e levantar depois é lento e duro. A maioria das pessoas com dor no disco prefere ficar em pé ou caminhar do que sentar.
• Curvar-se para a frente e levantar peso doem. Inclinar-se sobre a pia, pegar algo do chão, calçar os sapatos e carregar as compras sobrecarregam a frente do disco e abrem a rachadura na parte de trás. Tossir e espirrar podem mandar uma fisgada através dele.
• As manhãs são piores. Os discos absorvem água durante a noite enquanto você está deitado, então eles estão mais cheios e mais rígidos logo de manhã. Curvar-se pela primeira vez no dia costuma ser o mais difícil.
• Crises. A dor não é constante. Ela vem em crises que duram de dias a algumas semanas, desencadeadas por uma viagem longa de carro, um dia de carregar peso ou, às vezes, por nada que você consiga identificar, e depois volta a um nível mais baixo ou desaparece. Entre as crises, você pode se sentir quase normal.
• Ficar em pé e caminhar geralmente ajudam. Movimento leve, caminhar e deitar tendem a aliviar. Isso é o contrário da dor na articulação facetária, que geralmente piora ao ficar em pé e arquear as costas para trás e melhora ao sentar.

Por que um disco fissurado pode causar dor na perna sem uma hérnia

Isso surpreende muitas pessoas, então eu explico com cuidado. O centro macio do disco normalmente fica isolado do resto do corpo. Quando uma fissura deixa um pouco desse material vazar em direção à parte de trás do anel, o corpo o trata como algo que não pertence àquele lugar e desencadeia uma inflamação local intensa. A raiz do nervo que desce para a sua perna passa logo atrás do disco, então essa inflamação pode irritá-la.

O resultado é dor na perna, formigamento ou uma sensação de queimação que parece ciática, mesmo sem nada pressionando o nervo. Alguns médicos chamam isso de radiculite química. Na ressonância magnética, não há hérnia comprimindo o nervo; há apenas um disco irritado ao lado de um nervo irritado.

A palavra importante é temporária. Como os sintomas na perna vêm da inflamação, e não da pressão, eles geralmente desaparecem ao longo de algumas semanas, à medida que a inflamação se acalma, muitas vezes mais rápido do que a própria dor nas costas. Eles também tendem a ser mais leves e menos bem definidos do que a ciática verdadeira: mais uma dor vaga ou um formigamento pela coxa do que um fio quente da nádega até o pé, e sem fraqueza. Quando a dor na perna é forte, segue uma faixa de pele, vem com dormência ou fraqueza, ou ainda está presente depois de seis semanas, eu penso em uma radiculopatia lombar verdadeira e procuro com mais atenção uma hérnia ou um estreitamento.

Como diagnosticamos

A sua história faz a maior parte do trabalho. O padrão acima, intolerância a ficar sentado, dor ao se curvar e levantar peso, uma dor profunda e central, e crises, aponta fortemente para o disco. No exame, eu verifico como você se move, quais posições reproduzem a sua dor e se os seus nervos estão funcionando normalmente.

A ressonância magnética mostra como o disco está. Um disco dolorido costuma ser mais escuro do que os vizinhos, porque perdeu água, e às vezes há um pequeno ponto brilhante na parte de trás do anel, onde está a fissura, que os radiologistas chamam de zona de alta intensidade. Eu uso a ressonância para confirmar a história e para descartar uma hérnia ou outra causa, mas tomo cuidado para não interpretar demais: fissuras e discos desgastados são muito comuns nos exames de pessoas que não têm dor nenhuma. A imagem precisa combinar com os seus sintomas.

Um exame chamado discografia, que injeta o disco sob raio X para ver se ele reproduz exatamente a sua dor, raramente é necessário. Eu o uso somente quando a resposta mudaria uma decisão cirúrgica.

Como tratamos

Quase todas as pessoas com dor discogênica melhoram sem cirurgia, e eu quero ser honesto sobre o tempo: a fissura em si cicatriza devagar, porque o disco quase não tem irrigação sanguínea, mas a dor se acalma muito antes disso, à medida que a inflamação diminui. A maioria das crises melhora em seis a doze semanas. O tratamento é feito para ajudar você a passar por uma crise e para tornar a próxima menos provável.

• Continue se movimentando. O repouso na cama piora a dor do disco, em vez de melhorar. Caminhar é o melhor remédio que existe para um disco dolorido.
• Controle o tempo sentado durante uma crise. Interrompa o tempo sentado a cada vinte a trinta minutos. Sente-se ereto, com uma pequena toalha enrolada ou um rolo lombar atrás da parte baixa das costas. No carro, ajuste o banco para que os seus joelhos não fiquem acima dos quadris.
• Proteja a primeira hora da manhã. Evite se curvar muito e levantar peso logo depois de acordar.
• Um programa baseado em extensão. Exercícios que arqueiam as costas de forma suave tiram a pressão da parte de trás do disco e muitas vezes “centralizam” a dor, tirando-a da perna e trazendo-a para as costas, o que é um bom sinal. Eu escrevi um programa inicial no meu programa em casa para dor lombar baseado em extensão. Leve-o ao seu fisioterapeuta.
• Força do core para o longo prazo. Depois que uma crise se acalma, os músculos do tronco assumem parte da carga que o disco vinha carregando. O meu programa de core para dor lombar é o plano de manutenção.
• Medicamentos. Um anti-inflamatório por um tempo limitado, com comida, se o seu estômago e os seus rins permitirem. Calor para o espasmo muscular que acompanha uma crise.
• Injeções. Uma infiltração epidural com corticoide pode acalmar a inflamação ao redor do nervo e é mais útil quando os sintomas na perna são o problema maior. Ela ajuda a dor nas costas em si de forma menos confiável.

A cirurgia tem um papel pequeno aqui. As operações para dor nas costas vinda só de um disco, sem um nervo comprimido, dão resultados muito menos previsíveis do que as operações para dor na perna vinda de um nervo comprimido. A artrodese (fusão) fica reservada apenas para quando é realmente necessária, e uma fissura em um disco quase nunca é esse motivo: um nível fundido para de se mover e transfere carga extra para os vizinhos, o que pode acelerar o desgaste deles. Eu só trago a cirurgia para a conversa quando um problema bem definido não respondeu a uma tentativa completa e paciente de tudo o que está acima.

A ciência: para os curiosos

Só o terço externo do ânulo tem terminações nervosas, e é por isso que uma pequena fissura no fundo do disco não dói e uma fissura que chega às camadas externas dói. O centro macio contém substâncias químicas que, quando vazam para o anel externo ou além dele, desencadeiam inflamação e deixam essas terminações nervosas mais sensíveis. Essas mesmas substâncias, ao chegarem à raiz do nervo atrás do disco, são a explicação para a dor na perna sem hérnia, e o motivo pelo qual essa dor tende a desaparecer à medida que as substâncias são eliminadas.

O disco cicatriza mal porque quase nenhum sangue chega até ele; a nutrição penetra a partir do osso acima e abaixo. Uma fissura muitas vezes se fecha com cicatriz, e não com tecido novo de disco, e o disco pode continuar um pouco mais escuro na ressonância para sempre. Isso não significa que ele vai continuar doendo. Fissuras anulares aparecem nos exames de cerca de uma em cada cinco pessoas na faixa dos vinte anos que não têm dor nas costas nenhuma, e de cerca de uma em cada três pessoas sem dor na faixa dos oitenta anos. O exame descreve o desgaste; os seus sintomas descrevem o problema. Eu trato o problema.

Quando ligar

Ligue se a dor estiver se espalhando para abaixo do joelho e não estiver melhorando, se você notar uma dormência ou fraqueza nova na perna ou no pé, se os sintomas na perna ainda estiverem presentes depois de seis semanas de um programa adequado, se tiver febre junto com a dor nas costas ou se estiver perdendo peso sem querer. Uma dificuldade nova para controlar a bexiga ou o intestino, ou dormência na virilha e na parte interna das coxas, é uma emergência: vá ao pronto-socorro mais próximo ou ligue para o 911.

Saiba mais

OrthoInfo, Dor lombar (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, Hérnia de disco na coluna lombar (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre a dor na articulação facetária, a outra fonte comum de dor mecânica nas costas, sobre a radiculopatia lombar e sobre a doença degenerativa do disco, e o meu programa em casa para dor lombar baseado em extensão.

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Este material é uma orientação geral sobre uma condição comum e não substitui as recomendações personalizadas que conversamos na consulta. Se algo aqui não corresponder ao que conversamos, vale o que conversamos: por favor, me pergunte.