Dolor lumbar discogénico y desgarros anulares

Qué es

Entre cada par de huesos de la parte baja de su espalda hay un disco. Piense en él como una pequeña dona rellena: un centro blando (el núcleo) envuelto en un anillo exterior resistente (el anillo fibroso). El anillo está formado por muchas capas de fibras, como los anillos de un árbol, y mantiene el centro en su lugar mientras usted se agacha, gira y levanta peso.

Un desgarro anular (annular tear) es una grieta en ese anillo exterior. Puede producirse por un solo esfuerzo al levantar algo o al girar, pero con más frecuencia es el resultado de años de carga ordinaria sobre un disco que poco a poco ha perdido parte de su agua y de su elasticidad. Cuando la grieta llega a las capas externas, donde el anillo tiene terminaciones nerviosas, el propio disco se convierte en una fuente de dolor. Eso es lo que significa «discogénico» (discogenic): dolor que proviene del disco.

Esto es distinto de una hernia de disco. En una hernia, el centro blando se sale a través del anillo y presiona un nervio, que es lo que causa la ciática. En un desgarro anular, el centro se queda casi por completo adentro. El problema es el anillo mismo, y el dolor está principalmente en la espalda, no en la pierna.

El dolor discogénico es una de las causas más comunes de dolor lumbar de larga duración. Según el estudio, explica aproximadamente entre uno de cada cuatro y dos de cada cinco casos.

Qué se siente

Las personas con un disco doloroso describen un patrón muy constante, y yo lo busco al escucharlas:

• Un dolor profundo y central. El dolor se ubica en el centro de la parte baja de la espalda, o apenas hacia un lado, y se siente profundo en lugar de superficial. Muchas personas no pueden señalar un solo punto con el dedo; en cambio, apoyan la palma de la mano sobre toda la zona.
• Estar sentado es el enemigo. Estar sentado aumenta la presión dentro del disco más que estar de pie, sobre todo si se está sentado encorvado. Un viaje en auto, una película o una reunión larga despiertan el dolor, y al levantarse después uno se siente lento y rígido. La mayoría de las personas con dolor discogénico prefieren estar de pie o caminar antes que sentarse.
• Agacharse hacia adelante y levantar peso duelen. Inclinarse sobre el lavabo, recoger algo del suelo, ponerse los zapatos y cargar las compras cargan la parte delantera del disco y abren la grieta de la parte de atrás. Toser y estornudar pueden provocar una punzada.
• Las mañanas son peores. Los discos absorben agua durante la noche mientras usted está acostado, así que están más llenos y más rígidos a primera hora de la mañana. La primera vez que uno se agacha en el día suele ser la más difícil.
• Brotes. El dolor no es constante. Viene en brotes que duran de días a unas pocas semanas, desencadenados por un viaje largo en auto, un día de cargar peso o, a veces, por nada que usted pueda identificar, y luego vuelve a bajar a un nivel menor o desaparece. Entre un brote y otro puede sentirse casi normal.
• Estar de pie y caminar suelen ayudar. El movimiento suave, caminar y acostarse tienden a aliviarlo. Es lo contrario del dolor de las articulaciones facetarias, que suele empeorar al estar de pie y al arquear la espalda hacia atrás, y mejorar al sentarse.

Por qué un disco desgarrado puede causar dolor en la pierna sin una hernia

Esto sorprende a muchas personas, así que lo explico con cuidado. El centro blando del disco normalmente está sellado y aislado del resto del cuerpo. Cuando un desgarro deja que un poco de ese material se filtre hacia la parte posterior del anillo, el cuerpo lo trata como algo que no debería estar ahí y desencadena una fuerte inflamación local. La raíz nerviosa que baja hacia su pierna pasa justo por detrás del disco, de modo que esa inflamación puede irritarla.

El resultado es dolor, hormigueo o una sensación de ardor en la pierna que se parece a la ciática, aunque nada esté presionando el nervio. Algunos médicos llaman a esto una radiculitis química. En una resonancia magnética no hay ninguna hernia que apriete el nervio; solo hay un disco irritado junto a un nervio irritado.

La palabra importante es temporal. Como los síntomas de la pierna provienen de la inflamación y no de la presión, por lo general se desvanecen a lo largo de unas semanas a medida que la inflamación se calma, a menudo más rápido que el propio dolor de espalda. También tienden a ser más leves y menos definidos que la verdadera ciática: más un dolor vago o un hormigueo que baja por el muslo que un cable caliente desde el glúteo hasta el pie, y sin debilidad. Cuando el dolor de la pierna es intenso, sigue una sola franja de piel, viene acompañado de entumecimiento o debilidad, o sigue presente después de seis semanas, pienso más bien en una verdadera radiculopatía lumbar y busco con más detenimiento una hernia o un estrechamiento.

Cómo lo diagnosticamos

Su relato hace la mayor parte del trabajo. El patrón descrito arriba, la intolerancia a estar sentado, el dolor al agacharse y al levantar peso, un dolor profundo y central, y los brotes, apunta con fuerza al disco. En el examen, reviso cómo se mueve usted, qué posiciones reproducen su dolor y si sus nervios funcionan con normalidad.

Una resonancia magnética muestra el aspecto del disco. Un disco doloroso suele verse más oscuro que sus vecinos, porque ha perdido agua, y a veces hay un pequeño punto brillante en la parte posterior del anillo, donde está el desgarro, que los radiólogos llaman zona de alta intensidad. Uso la resonancia para confirmar el relato y para descartar una hernia u otra causa, pero tengo cuidado de no sobreinterpretarla: los desgarros y los discos desgastados son muy comunes en los estudios de personas que no tienen ningún dolor. La imagen tiene que coincidir con sus síntomas.

Una prueba llamada discografía, en la que se inyecta el disco bajo rayos X para ver si reproduce exactamente su dolor, rara vez es necesaria. La uso solo cuando la respuesta cambiaría una decisión quirúrgica.

Cómo lo tratamos

Casi todas las personas con dolor discogénico mejoran sin cirugía, y quiero ser honesto sobre los plazos: el desgarro en sí cicatriza despacio, porque el disco casi no tiene irrigación sanguínea, pero el dolor se calma mucho antes, a medida que la inflamación se apaga. La mayoría de los brotes ceden en seis a doce semanas. El tratamiento está diseñado para ayudarle a pasar un brote y para hacer que el siguiente sea menos probable.

• Siga en movimiento. El reposo en cama empeora el dolor discogénico, no lo mejora. Caminar es la mejor medicina que existe para un disco adolorido.
• Controle el tiempo sentado durante un brote. Interrumpa el tiempo sentado cada veinte a treinta minutos. Siéntese erguido con una toalla pequeña enrollada o un rodillo lumbar detrás de la parte baja de la espalda. En el auto, ajuste el asiento para que las rodillas no queden por encima de las caderas.
• Proteja la primera hora de la mañana. Evite agacharse mucho y levantar peso justo después de levantarse de la cama.
• Un programa basado en la extensión. Los ejercicios que arquean suavemente la espalda quitan presión de la parte posterior del disco y a menudo «centralizan» el dolor, sacándolo de la pierna y llevándolo hacia la espalda, lo cual es una buena señal. He escrito un programa de inicio en mi programa en casa basado en la extensión para el dolor lumbar. Llévelo a su terapeuta.
• Fuerza del core a largo plazo. Una vez que un brote se calma, los músculos del tronco asumen parte de la carga que el disco venía soportando. Mi programa de fortalecimiento del core para el dolor lumbar es el plan de mantenimiento.
• Medicamentos. Un antiinflamatorio por tiempo limitado, con comida, si su estómago y sus riñones lo permiten. Calor para el espasmo muscular que acompaña a un brote.
• Inyecciones. Una inyección epidural de esteroides puede calmar la inflamación alrededor del nervio y es más útil cuando los síntomas de la pierna son el problema principal. Para el dolor de espalda en sí, ayuda de forma menos confiable.

La cirugía tiene aquí un papel pequeño. Las operaciones para el dolor de espalda que proviene solo de un disco, sin un nervio pinzado, dan resultados mucho menos predecibles que las operaciones para el dolor de pierna por un nervio pinzado. La fusión se reserva únicamente para cuando es verdaderamente necesaria, y un desgarro en un disco casi nunca es esa razón: un nivel fusionado deja de moverse y traslada carga adicional a sus vecinos, lo que puede acelerar su desgaste. Pongo la cirugía sobre la mesa solo cuando un problema bien definido no ha respondido a un intento completo y paciente de todo lo anterior.

La ciencia: para los curiosos

Solo el tercio externo del anillo fibroso tiene terminaciones nerviosas, y por eso un desgarro pequeño en lo profundo del disco no duele y uno que llega a las capas externas sí. El centro blando contiene sustancias químicas que, cuando se filtran hacia el anillo exterior o más allá, desencadenan inflamación y vuelven más sensibles esas terminaciones nerviosas. Esas mismas sustancias, al llegar a la raíz nerviosa detrás del disco, son la explicación del dolor de pierna sin hernia, y la razón de que ese dolor tienda a desvanecerse a medida que las sustancias se eliminan.

El disco cicatriza mal porque casi no le llega sangre; la nutrición se filtra desde el hueso de arriba y el de abajo. Un desgarro suele cerrarse con tejido cicatricial en lugar de con tejido nuevo de disco, y el disco puede quedar un poco más oscuro en la resonancia para siempre. Eso no significa que vaya a seguir doliendo. Los desgarros anulares aparecen en los estudios de aproximadamente una de cada cinco personas de veinte y tantos años que no tienen ningún dolor de espalda, y de aproximadamente una de cada tres personas sin dolor de ochenta y tantos años. El estudio describe el desgaste; sus síntomas describen el problema. Yo trato el problema.

Cuándo llamar

Llame si el dolor se está extendiendo por debajo de la rodilla y no se calma, si nota un nuevo entumecimiento o debilidad en la pierna o el pie, si los síntomas de la pierna siguen presentes después de seis semanas de un programa bien hecho, si tiene fiebre junto con el dolor de espalda, o si está perdiendo peso sin proponérselo. Una nueva dificultad para controlar la vejiga o los intestinos, o entumecimiento en la ingle y la cara interna de los muslos, es una emergencia: vaya a la sala de emergencias más cercana o llame al 911.

Más información

OrthoInfo, Dolor lumbar (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, Hernia de disco en la parte baja de la espalda (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre el dolor de las articulaciones facetarias, la otra fuente común de dolor de espalda mecánico, sobre la radiculopatía lumbar y sobre la enfermedad degenerativa del disco, y mi programa en casa basado en la extensión para el dolor lumbar.

Esta hoja es información educativa general sobre una afección común y no reemplaza el consejo personalizado que conversamos en la consulta. Si algo aquí no coincide con lo que hablamos, lo que hablamos tiene prioridad: por favor, pregúnteme.