Inestabilidad multidireccional y global del hombro

Descripción

La mayor parte de la inestabilidad del hombro tiene una dirección: la bola se sale por delante después de una tacleada, o por detrás después de años de empujar. Esta guía trata de los hombros que son laxos en más de una dirección, por lo general sin ninguna lesión real. Son problemas distintos con un plan distinto, y son comunes en adolescentes, sobre todo nadadores, gimnastas, bailarines, jugadores de voleibol y cualquiera que sea flexible por naturaleza.

Aparecen tres términos, y ayuda mantenerlos separados:

• Laxitud es una articulación laxa sin síntomas. Muchos adolescentes sanos pueden deslizar la bola parcialmente fuera de la cavidad, y muchas personas flexibles tienen hombros, codos y rodillas laxos. La laxitud por sí sola no es un diagnóstico y no necesita tratamiento.
• Inestabilidad multidireccional (IMD) es un hombro que es laxo en dos o más direcciones y causa síntomas: dolor, deslizamiento, sensación de brazo muerto o debilidad. Suele estar en ambos hombros, suele empezar sin una lesión, y la cápsula articular está holgada en todo su contorno.
• Inestabilidad global es el extremo más lejano del mismo espectro: un hombro que puede salirse en todas las direcciones, hacia adelante, hacia atrás y hacia abajo, a menudo con mucha facilidad. Se ve con más frecuencia junto con una afección del tejido conectivo, como el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Marfan, o en un hombro cuyos músculos han aprendido a activarse en el patrón equivocado, de modo que la articulación se sale de su lugar al estirarse en actividades comunes. Algunos adolescentes pueden sacarse el hombro a voluntad; eso es un problema del patrón muscular, no un problema quirúrgico.

Cómo ocurre (el mecanismo)

La cavidad del hombro es poco profunda, así que la articulación depende del tejido blando y de los músculos para mantenerse centrada. En la IMD, la cápsula que envuelve la articulación es más grande y más elástica de lo habitual, a veces desde el nacimiento y a veces estirada por años de deporte con los brazos por encima de la cabeza. Los ligamentos que normalmente se tensan al final de cada movimiento no se tensan hasta que la bola ya se ha desplazado. El manguito rotador y los músculos del omóplato tienen entonces que hacer todo el trabajo de mantener la bola centrada, y cuando se cansan o se activan tarde, la bola se desliza y el hombro duele.

En la inestabilidad global por una afección del tejido conectivo, los propios ligamentos están hechos de un tejido que se estira más de lo que debería, así que todas las articulaciones están afectadas en algún grado. En el tipo por patrón muscular, los músculos grandes alrededor del hombro (sobre todo el pectoral mayor y el dorsal ancho) sacan la bola de su lugar durante el movimiento, y el problema está en la coordinación más que en el tejido.

Síntomas

• Dolor sordo en el hombro con la actividad por encima de la cabeza, al cargar bolsas o al final de un día largo.
• Una sensación de que el hombro se desliza, sobre todo al cargar algo pesado al costado (la bola baja) o al estirarse cruzando el cuerpo.
• Episodios de brazo muerto: una pérdida repentina de fuerza y un hormigueo en el brazo que pasa en minutos.
• Chasquidos, golpes secos o la sensación de que el hombro «no está en el lugar correcto».
• Por lo general ambos hombros, a menudo también con codos, rodillas y dedos laxos.
• En el tipo global, el hombro puede salirse con poca o ninguna fuerza, o a voluntad.

Examen médico y estudios de imagen

Busco laxitud en cada dirección: tirando del brazo hacia abajo para ver si la bola baja (el signo del surco), y cargándola hacia adelante y hacia atrás. Reviso el otro hombro y las demás articulaciones con una sencilla puntuación de flexibilidad de nueve puntos, y pregunto por la piel, los moretones y los antecedentes familiares cuando es posible una afección del tejido conectivo. Observo el omóplato mientras el brazo se mueve, porque el control escapular casi siempre es parte del problema. Las radiografías suelen ser normales. Una resonancia magnética con contraste puede mostrar una cápsula amplia y a veces un desgarro del labrum por el deslizamiento repetido, pero el diagnóstico se hace con el examen, no con el estudio.

Tratamiento

Terapia, y mucha. Es lo opuesto a una luxación única. El tratamiento de la IMD es un programa de fortalecimiento largo y estructurado, por lo general de seis meses como mínimo, que reconstruye el manguito rotador y reentrena el omóplato para que los músculos mantengan la bola centrada. Requiere paciencia, y funciona: la mayoría de los adolescentes con IMD mejoran lo suficiente con la terapia como para que la cirugía nunca llegue a plantearse. Mi programa en casa para la inestabilidad del hombro y la discinesia escapular describe las etapas. Para el tipo por patrón muscular, el trabajo del terapeuta es reentrenar la coordinación, y a veces se usa biorretroalimentación (biofeedback).

Cambios en la actividad. Evitar las posiciones de rango extremo que dejan que la bola se deslice hasta que los músculos puedan controlarlas y, en algunos deportes, un cambio breve de prueba o de posición.

Cirugía. Se reserva para el hombro que sigue deslizándose y doliendo después de un programa auténtico de seis meses. La operación habitual es una plicatura capsular artroscópica, que ajusta la cápsula holgada con puntos de sutura, y se combina con una reparación del labrum si hay un desgarro. Los resultados son buenos cuando el problema está en el tejido, y malos cuando el problema es el patrón muscular o una afección del tejido conectivo, y por eso el examen importa tanto antes de que alguien opere. Un cabestrillo durante unas seis semanas, terapia durante seis meses y regreso al deporte con los brazos por encima de la cabeza a los nueve meses aproximadamente.

Recuperación y pronóstico a largo plazo

La mayoría de los adolescentes con IMD evolucionan bien con la terapia y llegan a ser adultos con hombros estables, sobre todo a medida que la laxitud natural de la adolescencia se asienta. El programa tiene que convertirse en un hábito, porque la cápsula no se ajusta por sí sola. La inestabilidad global con una afección del tejido conectivo se maneja a largo plazo, con el fortalecimiento como pilar y la cirugía usada de manera muy selectiva.

Cuándo llamar al médico

Llame si el hombro se luxa y no vuelve a su lugar, si hay entumecimiento o debilidad en el brazo, si el hombro se desliza con más frecuencia a pesar de la terapia, o si otras articulaciones también se están luxando, lo cual es una razón para buscar una afección del tejido conectivo.

Más información

OrthoInfo (AAOS), Inestabilidad crónica del hombro (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre la inestabilidad anterior del hombro, la inestabilidad posterior del hombro, la discinesia escapular y los síndromes de Ehlers-Danlos.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).