Discinesia escapular

Descripción

El omóplato (la escápula) es un hueso plano y triangular que flota sobre la parte posterior de la caja torácica. Casi no tiene conexión ósea con el resto del esqueleto: solo una pequeña articulación con la clavícula. Todo lo demás que lo mantiene en su lugar y lo mueve es músculo. Diecisiete músculos se insertan en él, desde el gran trapecio que cruza la parte alta de la espalda hasta los pequeños músculos del manguito rotador que van hasta la bola del hombro.

Esos diecisiete músculos trabajan juntos como una orquesta. Cuando usted levanta el brazo, el omóplato tiene que rotar hacia arriba, inclinarse hacia atrás y girar alrededor de las costillas, todo en el momento justo y en la medida justa, para que la cavidad se mantenga debajo de la bola. Cada músculo hace su parte cuando le toca. La discinesia escapular simplemente significa que la orquesta está desincronizada: algunos músculos se activan tarde, otros se activan con demasiada fuerza, y el omóplato se mueve mal. No es una enfermedad del hueso. Es un problema de coordinación y de control, y da muchos síntomas: un omóplato fuera de ritmo produce dolor real y debilidad real en el brazo, y está detrás de una gran cantidad de casos de dolor de hombro en deportistas jóvenes.

Cómo ocurre (el mecanismo)

Algo tiene que desajustar la orquesta. Los desencadenantes comunes:

• Un traumatismo. Una fractura de clavícula, un esguince de la articulación en la parte superior del hombro, una luxación del hombro o una caída fuerte. La lesión sana, pero los músculos han estado protegiendo y compensando durante semanas, y no vuelven a su patrón anterior por sí solos.
• Dolor por cualquier causa. El dolor en el hombro apaga los músculos que estabilizan el omóplato (sobre todo el trapecio inferior y el serrato anterior) y encienden los que lo elevan (el trapecio superior). El cuerpo hace esto de forma automática para proteger la articulación. Una vez que el dolor se calma, el patrón a menudo se queda.
• Sobreuso en deportes con los brazos por encima de la cabeza. Los lanzadores, los nadadores y los jugadores de voleibol y de tenis hacen miles de movimientos de brazo por semana. Los pequeños estabilizadores se fatigan primero, y los músculos grandes toman el control con un movimiento más tosco.
• Tensión. Un pectoral menor tenso en la parte delantera del pecho inclina el omóplato hacia adelante; una cápsula posterior del hombro tensa lo jala alrededor de las costillas. Ambos cambian su posición de reposo.
• Postura y crecimiento. Un adolescente que ha crecido rápido, se sienta encorvado frente a una pantalla y todavía no ha desarrollado los músculos de la espalda que corresponden a su nuevo cuerpo.

Una vez que el omóplato se mueve fuera de ritmo, deja de presentar la cavidad correctamente a la bola. El manguito rotador trabaja entonces en desventaja mecánica, el espacio bajo la punta del hombro se estrecha, y los tendones que están ahí se pinzan durante el movimiento por encima de la cabeza. Por eso la discinesia aparece tan a menudo como «pinzamiento» o «dolor del manguito rotador» en un joven de 15 años cuyo manguito rotador está perfectamente sano.

Síntomas

• Un dolor sordo alrededor del omóplato, en la parte superior del hombro o en el costado del cuello, peor al final de un día de actividad con los brazos por encima de la cabeza.
• Dolor al levantar el brazo, sobre todo entre la altura del hombro y por encima de la cabeza, con pérdida de fuerza o de velocidad al lanzar, sacar o nadar.
• Fatiga en el brazo mucho antes de lo que los músculos deberían cansarse.
• Chasquidos, roces o crujidos a lo largo del borde interno del omóplato cuando el brazo se mueve.
• El omóplato mismo se ve mal: está más bajo o más hacia afuera que el del otro lado, su borde interno o su punta inferior se despegan de las costillas (aleteo o winging), o se eleva hacia la oreja cuando se levanta el brazo.
• A veces el brazo se siente pesado o con hormigueo porque el omóplato caído presiona los nervios y los vasos que pasan por debajo.

Examen médico y estudios de imagen

El diagnóstico se hace observando. Miro los omóplatos desde atrás con la camisa quitada, en reposo y mientras los brazos se levantan y se bajan despacio varias veces, y comparo los dos lados. Las repeticiones con peso a menudo hacen aparecer un patrón que está oculto en reposo. Luego hago dos pruebas sencillas: sostengo el omóplato en una mejor posición mientras se levanta el brazo (la prueba de asistencia escapular), y lo sostengo retraído hacia atrás mientras pruebo la fuerza del brazo (la prueba de retracción escapular). Si el dolor baja o la fuerza vuelve cuando se ayuda al omóplato, el omóplato es el problema. También reviso la tensión del pecho y de la parte posterior del hombro, la fuerza de cada músculo clave y los nervios.

Las radiografías son normales en la discinesia y se usan para descartar otras causas. Por lo general no se necesita una resonancia.

Tratamiento

El tratamiento es ensayar: enseñar a los diecisiete músculos a tocar juntos otra vez. Es casi por completo fisioterapia, y funciona cuando se hace en el orden correcto.

1. Soltar lo que está tenso. Estirar el pectoral menor y la parte posterior de la cápsula del hombro, y recuperar la extensión de la parte alta de la espalda. Un omóplato no puede asentarse bien sobre una caja torácica redondeada y rígida.
2. Despertar a los estabilizadores. El trapecio inferior y el serrato anterior son casi siempre las secciones calladas. Ejercicios sencillos de baja carga les enseñan a activarse: deslizamientos en la pared (wall slides), relojes escapulares, elevaciones en Y y en T boca abajo, y la flexión de brazos con un «plus» al final.
3. Reconstruir el ritmo. Movimientos que combinan el control del omóplato con el movimiento del brazo, primero despacio y luego con carga: remos, elevaciones para el trapecio inferior y golpes de serrato (serratus punches), progresando desde acostado hasta de pie y hasta las posiciones del deporte.
4. Agregar el manguito rotador al final. Fortalecer el manguito antes de que el omóplato esté estable solo entrena un mal patrón. Una vez que el omóplato mantiene su posición, el trabajo del manguito hace fuerte a todo el hombro.
5. Volver al deporte con la corrección incorporada. Para un lanzador o un nadador, el entrenador y el terapeuta revisan la técnica que causó el problema.

Mi programa en casa para la inestabilidad del hombro y la discinesia escapular detalla estos pasos. El dolor se maneja con cambios en la actividad, hielo y, en ocasiones, un ciclo corto de medicamentos antiinflamatorios; las inyecciones rara vez se necesitan. La cirugía casi no tiene lugar en la discinesia en sí, solo en las raras causas estructurales que hay detrás, como un nervio que no se ha recuperado después de un año o un bulto óseo bajo el omóplato.

Recuperación y pronóstico a largo plazo

La mayoría de los adolescentes mejoran de forma considerable en seis a doce semanas de un programa bien hecho, y el resto del dolor de hombro a menudo desaparece con ello, porque el pinzamiento y la debilidad eran consecuencia del omóplato. El programa tiene que continuar, en una versión más corta, durante el resto de la temporada, ya que el patrón antiguo vuelve con la fatiga.

Cuándo llamar al médico

Llame si el aleteo es grave o apareció de repente después de una enfermedad, un golpe o una cirugía, si hay entumecimiento o debilidad en el brazo o la mano, si el hombro se está saliendo de su lugar, o si no hay mejoría después de ocho semanas de terapia.

Más información

OrthoInfo (AAOS), Dolor de hombro y problemas comunes del hombro (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre la inestabilidad anterior del hombro, la inestabilidad posterior del hombro, la inestabilidad multidireccional y global del hombro y el programa en casa para la inestabilidad del hombro y la discinesia escapular.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).