Discinesia escapular

Descrição

A escápula (omoplata) é um osso chato e triangular que flutua sobre a parte de trás da caixa torácica. Ela quase não tem conexão óssea com o resto do esqueleto: só uma pequena articulação com a clavícula. Tudo o mais que a mantém no lugar e a move é músculo. Dezessete músculos se prendem a ela, do grande trapézio, que atravessa a parte de cima das costas, aos pequenos músculos do manguito rotador, que correm até a bola do ombro.

Esses dezessete músculos trabalham juntos como uma orquestra. Quando você levanta o braço, a escápula precisa girar para cima, inclinar para trás e deslizar ao redor das costelas, tudo no momento certo e na medida certa, para que a cavidade fique embaixo da bola. Cada músculo faz a sua parte na hora marcada. A discinesia escapular (scapular dyskinesis) significa simplesmente que a orquestra está fora de sincronia: alguns músculos disparam tarde, alguns disparam com força demais, e a escápula se move errado. Não é uma doença do osso. É um problema de tempo de ativação e de controle, e dá muitos sintomas: uma escápula fora do ritmo produz dor de verdade e fraqueza de verdade no braço, e está por trás de um grande número de casos de dor no ombro em atletas jovens.

Como acontece (o mecanismo)

Alguma coisa precisa desregular a orquestra. Os gatilhos comuns:

• Um trauma. Uma fratura da clavícula, uma entorse da articulação no alto do ombro, uma luxação do ombro ou uma queda forte. A lesão cicatriza, mas os músculos ficaram em defesa e compensando por semanas, e eles não voltam sozinhos ao padrão antigo.
• Dor de qualquer origem. A dor no ombro desliga os músculos que estabilizam a escápula (principalmente o trapézio inferior e o serrátil anterior) e liga os que a puxam para cima (o trapézio superior). O corpo faz isso automaticamente para proteger a articulação. Quando a dor se acalma, o padrão muitas vezes permanece.
• Excesso de uso em esportes com os braços acima da cabeça. Arremessadores, nadadores, jogadores de vôlei e de tênis fazem milhares de movimentos de braço por semana. Os pequenos estabilizadores se cansam primeiro, e os músculos grandes assumem, com um movimento mais grosseiro.
• Encurtamento. Um peitoral menor encurtado, na frente do peito, inclina a escápula para a frente; uma cápsula posterior do ombro encurtada a puxa ao redor das costelas. Os dois mudam a posição dela em repouso.
• Postura e crescimento. Um adolescente que cresceu rápido, fica sentado curvado sobre uma tela e ainda não construiu os músculos das costas para acompanhar o novo tamanho.

Quando a escápula sai do ritmo, ela deixa de apresentar a cavidade corretamente para a bola. O manguito rotador então trabalha em desvantagem mecânica, o espaço embaixo da ponta do ombro se estreita e os tendões dali são pinçados nos movimentos acima da cabeça. É por isso que a discinesia tantas vezes aparece como “impacto” ou “dor do manguito rotador” em um jovem de 15 anos cujo manguito rotador está perfeitamente saudável.

Sintomas

• Uma dor ao redor da escápula, no alto do ombro ou no lado do pescoço, pior no final de um dia de atividades acima da cabeça.
• Dor ao levantar o braço, principalmente entre a altura do ombro e acima da cabeça, com perda de força ou de velocidade ao arremessar, sacar ou nadar.
• Cansaço no braço bem antes do que os músculos deveriam se cansar.
• Cliques, atrito ou estalos ao longo da borda interna da escápula enquanto o braço se move.
• A própria escápula parece errada: fica mais baixa ou mais para fora do que a do outro lado, a borda interna ou a ponta de baixo se afasta das costelas (escápula alada), ou ela sobe em direção à orelha quando o braço é levantado.
• Às vezes o braço parece pesado ou formiga, porque a escápula caída pressiona os nervos e os vasos que passam por baixo dela.

Exame médico e exames de imagem

O diagnóstico é feito observando. Eu olho as escápulas por trás, sem a camisa, em repouso e enquanto os braços são levantados e abaixados devagar várias vezes, e comparo os dois lados. Repetições com peso muitas vezes revelam um padrão que fica escondido em repouso. Depois eu faço dois testes simples: seguro a escápula em uma posição melhor enquanto o braço é levantado (o teste de assistência escapular), e a seguro puxada para trás enquanto testo a força do braço (o teste de retração escapular). Se a dor diminui ou a força volta quando a escápula é ajudada, a escápula é o problema. Eu também verifico o encurtamento do peito e da parte de trás do ombro, a força de cada músculo-chave e os nervos.

As radiografias são normais na discinesia e servem para descartar outras causas. Uma ressonância magnética geralmente não é necessária.

Tratamento

O tratamento é ensaio: ensinar os dezessete músculos a tocar juntos de novo. É quase inteiramente fisioterapia, e funciona quando é feita na ordem certa.

1. Solte o que está encurtado. Alongue o peitoral menor e a parte de trás da cápsula do ombro, e recupere a extensão da parte de cima das costas. Uma escápula não consegue se assentar direito sobre uma caixa torácica curvada e rígida.
2. Acorde os estabilizadores. O trapézio inferior e o serrátil anterior são quase sempre as seções silenciosas. Exercícios simples de baixa carga ensinam eles a disparar: deslizamentos na parede (wall slides), relógios escapulares (scapular clocks), elevações em Y e T de bruços e a flexão de braço com um “plus” no alto.
3. Reconstrua o ritmo. Movimentos que combinam o controle da escápula com o movimento do braço, primeiro devagar e depois com carga: remadas, elevações para o trapézio inferior e socos de serrátil (serratus punches), progredindo de deitado para em pé e para as posições do esporte.
4. Acrescente o manguito rotador por último. Fortalecer o manguito antes que a escápula esteja estável só treina um padrão ruim. Quando a escápula mantém a posição, o trabalho do manguito deixa o ombro inteiro forte.
5. Volte ao esporte com a correção incorporada. Para um arremessador ou um nadador, o treinador e o fisioterapeuta olham a técnica que causou o problema.

O meu programa em casa para instabilidade do ombro e discinesia escapular descreve essas etapas. A dor é controlada com mudanças na atividade, gelo e, ocasionalmente, um ciclo curto de anti-inflamatório; injeções raramente são necessárias. A cirurgia quase não tem papel na discinesia em si, só nas raras causas estruturais por trás dela, como um nervo que não se recuperou depois de um ano ou uma saliência óssea embaixo da escápula.

Recuperação e perspectivas a longo prazo

A maioria dos adolescentes melhora bastante em seis a doze semanas de um programa adequado, e o resto da dor no ombro muitas vezes desaparece junto, porque o impacto e a fraqueza eram consequência da escápula. O programa precisa continuar, em uma forma mais curta, pelo resto da temporada, já que o padrão antigo volta com o cansaço.

Quando ligar para o médico

Ligue se a escápula alada for grave ou tiver aparecido de repente depois de uma doença, de uma pancada ou de uma cirurgia, se houver dormência ou fraqueza no braço ou na mão, se o ombro estiver saindo do lugar, ou se não houver melhora depois de oito semanas de fisioterapia.

Saiba mais

OrthoInfo (AAOS), Dor no ombro e problemas comuns do ombro (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre a instabilidade anterior do ombro, a instabilidade posterior do ombro, a instabilidade multidirecional e global do ombro e o programa em casa para instabilidade do ombro e discinesia escapular.

Estas informações têm finalidade apenas educativa. Não substituem orientação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Para dúvidas específicas sobre seu filho, consulte um cirurgião ortopédico pediátrico com certificação de especialista (board-certified) e formação complementar (fellowship).

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