Instabilidade multidirecional e global do ombro

Descrição

A maior parte das instabilidades do ombro tem uma direção: a bola escapa pela frente depois de um tackle, ou pela parte de trás depois de anos empurrando. Este guia é sobre os ombros que são frouxos em mais de uma direção, geralmente sem nenhuma lesão de verdade. São problemas diferentes, com um plano diferente, e são comuns em adolescentes, principalmente nadadores, ginastas, bailarinos, jogadores de vôlei e qualquer pessoa que seja naturalmente flexível.

Três termos aparecem, e ajuda mantê-los separados:

• Frouxidão (laxity) é uma articulação frouxa sem sintomas. Muitos adolescentes saudáveis conseguem deslizar a bola parcialmente para fora da cavidade, e muitas pessoas flexíveis têm ombros, cotovelos e joelhos frouxos. A frouxidão por si só não é um diagnóstico e não precisa de tratamento.
• Instabilidade multidirecional (IMD, em inglês MDI) é um ombro que é frouxo em duas ou mais direções e causa sintomas: dor, escorregamentos, uma sensação de braço morto ou fraqueza. Geralmente está nos dois ombros, geralmente começa sem uma lesão, e a cápsula da articulação é folgada em toda a volta.
• Instabilidade global (global instability) é o extremo do mesmo espectro: um ombro que pode escapar em todas as direções, para a frente, para trás e para baixo, muitas vezes com muita facilidade. É vista com mais frequência junto com uma condição do tecido conjuntivo, como a síndrome de Ehlers-Danlos ou a síndrome de Marfan, ou em um ombro cujos músculos aprenderam a disparar no padrão errado, de modo que a articulação sai do lugar durante um movimento comum de esticar o braço. Alguns adolescentes conseguem tirar o ombro do lugar de propósito; isso é um problema de padrão muscular, não um problema cirúrgico.

Como acontece (o mecanismo)

A cavidade do ombro é rasa, então a articulação depende dos tecidos moles e dos músculos para ficar centrada. Na IMD, a cápsula que envolve a articulação é maior e mais elástica do que o normal, às vezes desde o nascimento e às vezes esticada por anos de esporte com os braços acima da cabeça. Os ligamentos que normalmente ficam tensos no final de cada movimento só ficam tensos quando a bola já se deslocou. O manguito rotador e os músculos da escápula precisam então fazer todo o trabalho de manter a bola centrada, e quando eles se cansam ou disparam tarde, a bola desliza e o ombro dói.

Na instabilidade global por uma condição do tecido conjuntivo, os próprios ligamentos são feitos de um tecido que se estica mais do que deveria, então todas as articulações são afetadas em algum grau. No tipo de padrão muscular, os grandes músculos ao redor do ombro (principalmente o peitoral maior e o latíssimo do dorso) puxam a bola para fora do lugar durante o movimento, e o problema está no tempo de ativação, e não no tecido.

Sintomas

• Dor no ombro com atividades acima da cabeça, ao carregar sacolas ou no final de um dia longo.
• Uma sensação de que o ombro escorrega, principalmente ao carregar algo pesado ao lado do corpo (a bola cai para baixo) ou ao esticar o braço cruzando o corpo.
• Episódios de braço morto: uma perda repentina de força e um formigamento no braço que passa em minutos.
• Cliques, estalos ou uma sensação de que o ombro “não está no lugar certo”.
• Geralmente nos dois ombros, muitas vezes com cotovelos, joelhos e dedos frouxos também.
• No tipo global, o ombro pode sair com pouca ou nenhuma força, ou de propósito.

Exame médico e exames de imagem

Eu procuro frouxidão em cada direção: puxando o braço para baixo para ver a bola descer (um sinal do sulco), e carregando-a para a frente e para trás. Eu examino o outro ombro e as outras articulações com uma pontuação simples de flexibilidade de nove pontos, e pergunto sobre a pele, hematomas e a história da família quando uma condição do tecido conjuntivo é possível. Eu observo a escápula enquanto o braço se move, porque o controle da escápula é quase sempre parte do problema. As radiografias geralmente são normais. Uma ressonância magnética com contraste pode mostrar uma cápsula ampla e, às vezes, uma lesão do labrum pelos escorregamentos repetidos, mas o diagnóstico é feito no exame, não no exame de imagem.

Tratamento

Fisioterapia, e bastante. Isto é o oposto de uma luxação única. O tratamento da IMD é um programa de fortalecimento longo e estruturado, de no mínimo seis meses em geral, que reconstrói o manguito rotador e reeduca a escápula para que os músculos mantenham a bola centrada. Exige paciência, e funciona: a maioria dos adolescentes com IMD melhora o suficiente com a fisioterapia para que a cirurgia nunca entre em discussão. O meu programa em casa para instabilidade do ombro e discinesia escapular descreve as etapas. No tipo de padrão muscular, o trabalho do fisioterapeuta é reeducar o tempo de ativação, e às vezes se usa biofeedback.

Mudanças na atividade. Evitar as posições de amplitude máxima que deixam a bola deslizar, até que os músculos consigam controlá-las, e, em alguns esportes, uma mudança breve de prova ou de posição.

Cirurgia. Reservada para o ombro que continua escorregando e doendo depois de um programa de verdade de seis meses. A operação habitual é uma plicatura capsular artroscópica, que aperta a cápsula folgada com pontos, e ela é combinada com um reparo do labrum se houver uma lesão. Os resultados são bons quando o problema é o tecido, e ruins quando o problema é o padrão muscular ou uma condição do tecido conjuntivo, e é por isso que o exame importa tanto antes que alguém opere. Uma tipoia por cerca de seis semanas, fisioterapia por seis meses e retorno aos esportes com os braços acima da cabeça por volta dos nove meses.

Recuperação e perspectivas a longo prazo

A maioria dos adolescentes com IMD vai bem com a fisioterapia e se torna adultos com ombros estáveis, principalmente à medida que a frouxidão natural da adolescência se acalma. O programa precisa virar um hábito, porque a cápsula não se aperta sozinha. A instabilidade global com uma condição do tecido conjuntivo é manejada a longo prazo, com o fortalecimento como base e a cirurgia usada de forma muito seletiva.

Quando ligar para o médico

Ligue se o ombro luxar e não voltar ao lugar, se houver dormência ou fraqueza no braço, se o ombro estiver escorregando com mais frequência apesar da fisioterapia, ou se outras articulações também estiverem se deslocando, o que é um motivo para procurar uma condição do tecido conjuntivo.

Saiba mais

OrthoInfo (AAOS), Instabilidade crônica do ombro (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre a instabilidade anterior do ombro, a instabilidade posterior do ombro, a discinesia escapular e as síndromes de Ehlers-Danlos.

Estas informações têm finalidade apenas educativa. Não substituem orientação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Para dúvidas específicas sobre seu filho, consulte um cirurgião ortopédico pediátrico com certificação de especialista (board-certified) e formação complementar (fellowship).

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