多向性与全方向性肩关节不稳

概述

大多数肩关节不稳都有一个方向：球在一次擒抱后从前方滑出，或者在多年的推举之后从后方滑出。本指南讲的是在不止一个方向上松弛的肩关节，而且通常根本没有真正的外伤。这些是不同的问题，需要不同的计划，而且在青少年中很常见，尤其是游泳运动员、体操运动员、舞者、排球运动员，以及任何天生柔韧的人。

有三个术语会出现，把它们区分开来很有帮助：

• 松弛 (laxity) 是没有症状的松动关节。许多健康的青少年可以把球从关节窝里滑出一部分，许多柔韧的人肩、肘、膝都松。松弛本身不是诊断，不需要治疗。
• 多向性不稳 (multidirectional instability, MDI) 是指肩关节在两个或更多方向上松弛并且引起症状：疼痛、滑动、手臂发麻无力的感觉，或者力量下降。它通常累及双肩，通常没有外伤就开始了，而且关节囊整圈都是松垮的。
• 全方向性不稳 (global instability) 是同一谱系的最远端：一个可以向每个方向滑出的肩关节，向前、向后、向下，而且往往非常容易。它最常见于结缔组织疾病，例如 Ehlers-Danlos 综合征或 Marfan 综合征（马方综合征），或者见于肌肉已经学会以错误模式发力的肩关节，以至于在日常伸手时关节就会错位。有些青少年可以故意把肩关节弄脱出来；那是肌肉模式的问题，不是手术能解决的问题。

如何发生（受伤机制）

肩关节窝很浅，所以关节要依靠软组织和肌肉来保持居中。在 MDI 中，包裹关节的关节囊比平常更大、更有弹性，有时是天生的，有时是被多年的过顶运动拉松的。正常情况下在每个动作末端收紧的韧带，要等到球已经漂移出去之后才收紧。于是肩袖和肩胛骨的肌肉不得不承担全部让球居中的工作，当它们疲劳或发力迟了，球就会滑动，肩关节就会疼。

在结缔组织疾病引起的全方向性不稳中，韧带本身就是由比应有的更容易拉伸的组织构成的，所以每个关节都在一定程度上受到影响。在肌肉模式型中，肩关节周围的大肌肉（尤其是胸大肌和背阔肌）在运动时把球拉离原位，问题在于时机而不是组织。

症状

• 过顶活动、提包，或在漫长一天的结束时肩关节酸痛。
• 感觉肩关节在滑动，尤其是在身体侧面提重物时（球向下掉）或伸手横过身体时。
• 手臂发麻无力的发作：突然失去力量，手臂刺麻，几分钟后过去。
• 弹响、咔哒声，或者感觉肩关节“不在正确的位置上”。
• 通常是双肩，往往肘、膝和手指也松。
• 在全方向性的类型中，肩关节可能在很小的外力或没有外力的情况下脱出，或者可以故意弄脱出来。

医生检查与影像学检查

我会检查每个方向上的松弛程度：向下拉手臂看球是否下坠（沟槽征），并向前和向后加载。我会用一个简单的九分柔韧性评分检查另一侧肩关节和其他关节，当怀疑有结缔组织疾病时，还会询问皮肤、瘀伤和家族史。我会在手臂活动时观察肩胛骨，因为肩胛骨的控制几乎总是问题的一部分。X 光片通常正常。注射造影剂的 MRI 可能显示宽大的关节囊，有时还有反复滑动造成的盂唇撕裂，但诊断是靠体格检查做出的，不是靠扫描。

治疗

物理治疗，而且要做很多。 这与一次性的脱位恰恰相反。MDI 的治疗是一个长期、有结构的力量训练方案，通常至少六个月，重建肩袖并重新训练肩胛骨，让肌肉能把球保持在中心。这需要耐心，而且它是有效的：大多数患有 MDI 的青少年通过物理治疗改善到根本不需要提手术的程度。我的肩关节不稳和肩胛骨运动障碍的居家方案描述了各个阶段。对于肌肉模式型，治疗师的工作是重新训练发力时机，有时会使用生物反馈。

活动调整。 在肌肉能够控制之前，避免那些让球滑动的极限位置，在某些运动项目中，短暂地更换项目或位置。

手术。 只留给经过真正的六个月方案后仍然滑动和疼痛的肩关节。常用的手术是关节镜下关节囊折叠缝合术，用缝线把松垮的关节囊收紧，如果有撕裂，还会结合盂唇修复。当问题出在组织上时效果很好，而当问题出在肌肉模式或结缔组织疾病上时效果很差，这正是为什么在任何人动手术之前，体格检查如此重要。吊带固定约六周，物理治疗六个月，大约九个月时恢复过顶运动。

康复与长期预后

大多数患有 MDI 的青少年通过物理治疗效果良好，并成长为肩关节稳定的成年人，尤其是随着青春期天生的松弛逐渐稳定下来。这个方案必须变成一种习惯，因为关节囊不会自己收紧。伴有结缔组织疾病的全方向性不稳需要长期管理，以力量训练为主，手术非常有选择性地使用。

何时联系医生

如果肩关节脱位后无法复位、手臂出现麻木或无力、尽管在做物理治疗肩关节滑动却越来越频繁，或者其他关节也在脱位（这是需要寻找结缔组织疾病的理由），请联系我们。

了解更多

OrthoInfo (AAOS)，Chronic Shoulder Instability（慢性肩关节不稳）（英文）：orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

我写的肩关节前向不稳、肩关节后向不稳、肩胛骨运动障碍和Ehlers-Danlos 综合征指南。

本资料仅供教育用途，不能替代专业的医疗建议、诊断或治疗。如对您孩子的情况有具体疑问，请咨询经专科委员会认证 (board-certified)、并完成小儿骨科专科培训 (fellowship) 的小儿骨科医生。

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