Inestabilidad anterior del hombro

Descripción

El hombro es una bola apoyada sobre un platillo poco profundo. La bola es la parte superior del hueso del brazo (el húmero) y el platillo es una cavidad pequeña en el omóplato (la glenoides). Ese diseño le da al hombro más movimiento que a cualquier otra articulación del cuerpo, y también lo convierte en la articulación que se luxa con más frecuencia. La inestabilidad anterior significa que la bola se desliza hacia adelante y hacia abajo, saliéndose por la parte delantera de la cavidad. Es, con mucho, la dirección más común, responsable de más de nueve de cada diez luxaciones del hombro, y es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes que practican deportes de contacto o con los brazos por encima de la cabeza.

Una luxación completa significa que la bola se sale por completo y por lo general hay que volver a colocarla. Una subluxación significa que se desliza parcialmente y vuelve a su lugar por sí sola, a menudo con un dolor agudo y una sensación de «brazo muerto» durante unos minutos. Ambas cuentan como inestabilidad.

Cómo ocurre (el mecanismo)

La posición clásica es el brazo levantado hacia el costado y girado hacia atrás, como al armar el brazo para lanzar o al estirarse para bloquear un tiro, y entonces una fuerza lo empuja más hacia atrás: una tacleada, una caída sobre el brazo extendido, un choque contra las vallas. La bola hace palanca y se sale por encima del borde delantero de la cavidad.

Lo que mantiene la bola dentro de la cavidad es un anillo de cartílago alrededor del borde (el labrum o rodete glenoideo), que hace más profundo el platillo, y los ligamentos de la cápsula articular, que se insertan en ese anillo. Cuando la bola se sale por delante, casi siempre despega el labrum y los ligamentos del borde delantero. Ese desgarro se llama lesión de Bankart. La parte posterior de la bola también puede quedar hundida por el borde duro al salirse (una lesión de Hill-Sachs). Esas lesiones no cicatrizan de forma ajustada por sí solas, y por eso un hombro que se ha luxado una vez queda laxo, y por eso puede volver a luxarse con cada vez menos fuerza.

La edad importa mucho. En un adolescente, el desgarro del labrum es la lesión habitual y la probabilidad de otra luxación es alta, entre la mitad y nueve de cada diez en los primeros dos años, según el deporte. En un niño cuyas placas de crecimiento todavía están abiertas, la placa de crecimiento en la parte superior del húmero es más débil que los ligamentos, así que una caída causa con más frecuencia una fractura en ese lugar que una luxación.

Síntomas

• En el momento de la lesión: dolor intenso, el brazo sostenido ligeramente separado del cuerpo, un cambio visible en la forma del hombro e incapacidad para moverlo. A veces entumecimiento sobre la parte externa del hombro por un nervio estirado.
• Después de que el hombro vuelve a su lugar: molestia durante días a semanas, y luego una sensación de laxitud o de aprensión cuando el brazo sube y va hacia atrás, como si pudiera salirse de nuevo.
• Con episodios repetidos: el hombro puede salirse al estirarse en actividades cotidianas, al darse la vuelta en la cama o al ponerse una camisa.

Examen médico y estudios de imagen

Compruebo qué posición hace que el hombro se sienta inseguro (la prueba de aprensión) y si al empujar la bola hacia atrás esa sensación desaparece. También miro el hombro opuesto, ya que algunas personas son laxas en ambos, y reviso los nervios y la circulación del brazo. Las radiografías confirman que el hombro está de nuevo en su lugar y muestran cualquier fragmento desprendido del borde delantero de la cavidad. Una resonancia magnética, por lo general con contraste inyectado dentro de la articulación, muestra el desgarro del labrum y el hundimiento en la bola. Si sospecho que se ha perdido hueso del borde, una tomografía lo mide, porque la pérdida de hueso cambia la operación.

Tratamiento

La primera vez. El hombro se vuelve a colocar, por lo general en una sala de emergencias con medicamentos para relajar los músculos. Un cabestrillo durante una a tres semanas para la comodidad, y luego fisioterapia para recuperar el movimiento y fortalecer el manguito rotador y los músculos alrededor del omóplato. La mayoría de los deportistas vuelven en cuatro a ocho semanas con una órtesis que limita la posición de riesgo, según el deporte.

Decidir una reparación. Aquí es donde importan la edad y el deporte. Un adolescente que practica un deporte de contacto o con los brazos por encima de la cabeza y que sigue jugando después de una luxación tiene una probabilidad muy alta de tener otra, y cada episodio puede desgastar más hueso del borde y hacer más difícil la reparación final. Por esa razón, hablo de una reparación artroscópica del labrum (una reparación de Bankart) después de una primera luxación en un deportista joven que quiere seguir practicando un deporte de alto riesgo, y la recomiendo después de un segundo episodio en casi todos. Mi programa en casa para la inestabilidad del hombro y la discinesia escapular es el punto de partida de la terapia en cualquiera de los dos casos.

La operación. A través de tres o cuatro incisiones pequeñas, el labrum y los ligamentos desgarrados se vuelven a fijar al borde con pequeños anclajes. El brazo va en cabestrillo durante unas cuatro semanas, la terapia dura de cuatro a seis meses, y el regreso a los deportes de contacto suele ser a los cinco o seis meses. Si se ha desgastado un trozo grande del borde, la reparación del labrum por sí sola no es suficiente, y en su lugar se usa un procedimiento que traslada un pequeño fragmento de hueso a la parte delantera de la cavidad (un Latarjet).

Recuperación y pronóstico a largo plazo

Después de una reparación artroscópica, alrededor de nueve de cada diez deportistas jóvenes vuelven a su deporte, y la probabilidad de otra luxación baja a aproximadamente uno de cada diez. Sin una reparación, las probabilidades de otro episodio en un adolescente son altas, y las luxaciones repetidas son la principal causa de artrosis temprana en el hombro. En cualquier caso, mantener el programa de fortalecimiento es la mejor protección que tiene el hombro.

Cuándo llamar al médico

Llame si el hombro se desliza o se luxa de nuevo, si hay entumecimiento o debilidad en el brazo o la mano después de una lesión, si el hombro no se puede volver a colocar y el brazo se ve deformado (vaya a la sala de emergencias), o si el dolor y la laxitud no mejoran después de seis semanas de terapia.

Más información

OrthoInfo (AAOS), Inestabilidad crónica del hombro (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo (AAOS), Luxación del hombro (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre la inestabilidad posterior del hombro y la inestabilidad multidireccional y global del hombro.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).