Inestabilidad lateral de la rótula (luxación de la rótula)

Descripción

La rótula se desplaza por un surco en el extremo del hueso del muslo, como un tren sobre una vía. Cuando la rodilla se dobla y se estira, la rótula debería deslizarse hacia arriba y hacia abajo por el centro de ese surco. La inestabilidad lateral de la rótula significa que la rótula se desliza hacia la parte externa de la rodilla, ya sea parcialmente (una subluxación) o saliéndose por completo (una luxación). Es una de las lesiones de rodilla más comunes en niños y adolescentes, con un pico entre los 10 y los 17 años, y es más frecuente en las niñas.

Una primera luxación suele ocurrir durante el deporte, con un giro sobre el pie apoyado, y la rótula por lo general vuelve a su lugar por sí sola cuando se estira la rodilla. La verdadera pregunta después es si volverá a ocurrir, y eso depende de la forma de la rodilla.

Cómo ocurre (el mecanismo)

Piense en la rótula como si fuera jalada en dos direcciones. El músculo del muslo (el cuádriceps) y su tendón la jalan hacia arriba y ligeramente hacia afuera. En la cara interna de la rodilla, un ligamento corto y fuerte llamado ligamento patelofemoral medial (MPFL, por sus siglas en inglés) la sujeta hacia la línea media y es lo principal que evita que se deslice hacia afuera en la primera parte de la flexión. El propio surco la mantiene en su carril una vez que la rodilla se dobla más.

Cuando la rótula se luxa, el MPFL se desgarra, casi siempre. Ese ligamento no cicatriza por sí solo hasta recuperar toda su fuerza. Así que, después de una luxación, la rodilla depende solo del surco y de los músculos, y por eso alrededor de uno de cada tres adolescentes se volverá a luxar, y más que eso si la rodilla tiene los factores de riesgo que siguen.

Los factores de riesgo que mido

Algunas rodillas tienen formas que hacen que la rótula tienda a salirse. Mido cada uno de estos factores en el examen, en las radiografías y en una resonancia o una tomografía, porque en conjunto deciden qué tan probable es otra luxación y qué operación, si alguna, corregiría la causa.

1. Torsión de la pierna (torsión en toda la extremidad). El hueso del muslo puede estar girado hacia adentro y la espinilla girada hacia afuera, de modo que la rodilla apunta hacia adentro mientras el pie apunta hacia afuera. La rótula queda entonces sobre un surco que está girado en una dirección distinta a la del movimiento de la pierna, y cada paso la empuja hacia afuera. Esta es la «mala alineación miserable» que se ve en algunos adolescentes que de niños caminaban con los pies hacia adentro.
2. Distancia TT-TG aumentada. La tuberosidad tibial es el bulto debajo de la rótula donde se inserta el tendón rotuliano. Si ese bulto está muy hacia afuera respecto al surco (una distancia grande entre la tuberosidad y el surco en el estudio, de más de unos 20 milímetros), el tendón jala la rótula hacia afuera con cada contracción del muslo.
3. Displasia troclear. El surco es poco profundo, plano o incluso abombado en lugar de tener forma de V. Un tren sobre una vía plana descarrila con facilidad. Este es el factor de riesgo más fuerte, por sí solo, para una luxación repetida.
4. Rótula alta (patella alta). La rótula está más alta de lo normal, así que no entra en el surco hasta que la rodilla está más doblada. En la primera parte de la flexión, cuando ocurren la mayoría de las luxaciones, está flotando por encima de la vía.
5. Genu valgo (rodillas juntas). Cuando las rodillas se angulan hacia adentro, la línea de tracción del muslo pasa por fuera de la rótula.
6. Ángulo Q aumentado. El ángulo Q es el ángulo entre la tracción del músculo del muslo y el tendón rotuliano. Un ángulo mayor significa una tracción mayor hacia afuera. Está relacionado con las rodillas juntas y con el ancho de la pelvis.
7. Deficiencia del MPFL. La sujeción interna está desgarrada por una luxación previa, o era laxa desde el principio en alguien con articulaciones laxas en general.

Una rodilla sin ninguno de estos factores puede luxarse una vez con un giro lo bastante fuerte y quizá nunca vuelva a hacerlo. Una rodilla con tres o cuatro de ellos puede luxarse con la actividad común, y seguirá haciéndolo hasta que se corrija la causa.

Síntomas

• En el momento de la lesión: un fallo repentino de la rodilla, dolor intenso, a menudo un bulto visible en la parte externa de la rodilla hasta que la rótula vuelve a su lugar, e hinchazón rápida por sangrado dentro de la articulación.
• Después: sensibilidad a lo largo de la cara interna de la rótula, donde se desgarró el MPFL, hinchazón durante una a tres semanas, y miedo a que la rodilla falle al girar o en las escaleras.
• Con episodios repetidos: deslizamiento con cada vez menos fuerza, una sensación de roce bajo la rótula y la impresión de que no se puede confiar en la rodilla.

Examen médico y estudios de imagen

Compruebo hasta dónde puede empujarse la rótula hacia afuera y si eso le produce aprensión, dónde está la sensibilidad y cómo se alinea toda la pierna desde la cadera hasta el pie: la rotación de las caderas, el ángulo de las rodillas y la posición de los pies. Las radiografías muestran la altura de la rótula, la forma del surco y cualquier fragmento de hueso. Una resonancia después de una primera luxación es de rutina, porque alrededor de una de cada cuatro luxaciones desprende un fragmento de cartílago y hueso de la rótula o del hueso del muslo, y un fragmento suelto dentro de la articulación cambia el plan. La resonancia y a veces una tomografía miden el surco, la distancia TT-TG y la torsión.

Tratamiento

Después de una primera luxación sin un fragmento suelto. Una rodillera para la comodidad y unas semanas de caminar con protección, y luego fisioterapia enfocada en el músculo interno del muslo, los músculos de la cadera que controlan la posición de la rodilla y la mecánica del aterrizaje. Mi programa en casa para la inestabilidad de la rótula es el punto de partida. La mayoría de los adolescentes vuelven al deporte en seis a doce semanas. Una rodillera para la rótula con un refuerzo lateral ayuda durante el regreso.

Cuándo tiene sentido la cirugía.

• Un fragmento suelto de cartílago y hueso dentro de la articulación necesita una operación pronto, para fijar el fragmento en su lugar o retirarlo.
• Una segunda luxación, o una primera en una rodilla con varios de los factores de riesgo anteriores, es una razón para reconstruir el MPFL. Se fabrica un nuevo ligamento con una tira de tendón de los isquiotibiales y se ancla a la cara interna de la rótula y al hueso del muslo. En un niño en crecimiento, el anclaje en el hueso del muslo se coloca con cuidado por debajo de la placa de crecimiento para no alterar el crecimiento. El regreso al deporte suele ser a los cinco o seis meses, y la probabilidad de otra luxación baja a menos de uno de cada diez.
• Una distancia TT-TG grande en un adolescente cuyas placas de crecimiento se han cerrado se corrige trasladando el bulto de hueso de la espinilla unos milímetros hacia adentro y fijándolo con tornillos (una osteotomía de la tuberosidad tibial), por lo general combinada con la reconstrucción del ligamento. Esto no se hace mientras la placa de crecimiento debajo de ese bulto todavía está abierta.
• Las rodillas juntas en un niño que todavía está creciendo pueden corregirse de forma gradual con una pequeña placa a través de la placa de crecimiento en la cara interna de la rodilla (crecimiento guiado), que deja que la pierna se enderece a lo largo de un año aproximadamente sin cortar hueso.
• La torsión grave se corrige en ocasiones cortando y rotando el hueso (una osteotomía desrotadora), y un surco muy plano se corrige remodelándolo (una trocleoplastia). Ambas son poco comunes y se reservan para las rodillas en las que han fallado los pasos más sencillos.

El principio es hacer coincidir la operación con la causa. Reconstruir el ligamento en una rodilla cuyo verdadero problema es la forma del hueso fallará; remodelar el hueso en una rodilla que solo necesita el ligamento es más cirugía de la que necesita.

Recuperación y pronóstico a largo plazo

La mayoría de los adolescentes con una sola luxación y una rodilla de forma normal evolucionan bien solo con terapia. Los que tienen luxaciones repetidas evolucionan bien después de una reconstrucción que aborda sus factores de riesgo particulares, y la gran mayoría vuelve al deporte. La razón para tomar en serio la inestabilidad recurrente es el cartílago: cada luxación raspa la cara inferior de la rótula, y los episodios repetidos llevan a un desgaste temprano bajo la rótula en la edad adulta.

Cuándo llamar al médico

Llame si la rodilla se bloquea o no se estira por completo, lo que puede significar un fragmento suelto, si la rótula se luxa de nuevo, si la hinchazón es grande o la rodilla está caliente y enrojecida, o si la rodilla sigue fallando después de ocho semanas de terapia.

Más información

OrthoInfo (AAOS), Rótula inestable (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mi programa en casa para la inestabilidad de la rótula, y mis guías sobre las rodillas juntas y la marcha con los pies hacia adentro.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).

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