Aaron Wey MD, FAAOS, FACS · Adult and Pediatric Spine Surgery870 Palisade Ave, Teaneck, NJ · (201) 836-1663 · aaronweymd.com

Descrição

A patela (rótula) corre em um sulco na ponta do osso da coxa, como um trem em um trilho. Quando o joelho dobra e estica, a patela deve deslizar para cima e para baixo pelo centro desse sulco. A instabilidade patelar lateral (lateral patellar instability) significa que a patela escorrega em direção ao lado de fora do joelho, parcialmente (uma subluxação) ou totalmente para fora (uma luxação). É uma das lesões de joelho mais comuns em crianças e adolescentes, com um pico entre os 10 e os 17 anos, e é mais comum em meninas.

Uma primeira luxação muitas vezes acontece durante o esporte, com uma torção sobre o pé fixo no chão, e a patela geralmente volta sozinha ao lugar quando o joelho é esticado. A verdadeira questão depois disso é se vai acontecer de novo, e isso depende do formato do joelho.

Como acontece (o mecanismo)

Pense na patela como sendo puxada em duas direções. O músculo da coxa (quadríceps) e o seu tendão a puxam para cima e um pouco para fora. Na parte interna do joelho, um ligamento curto e forte chamado ligamento patelofemoral medial (MPFL) a prende em direção à linha do meio e é a principal coisa que a impede de deslizar para fora na primeira parte da flexão. O próprio sulco a mantém no trilho quando o joelho dobra mais fundo.

Quando a patela luxa, o MPFL rompe, quase todas as vezes. Esse ligamento não cicatriza de volta à força total sozinho. Então, depois de uma luxação, o joelho fica dependendo apenas do sulco e dos músculos, e é por isso que cerca de um em cada três adolescentes vai luxar de novo, e mais do que isso se o joelho tiver os fatores de risco abaixo.

Os fatores de risco que eu meço

Alguns joelhos têm um formato que faz a patela querer escorregar. Eu meço cada um destes no exame, nas radiografias e em uma ressonância ou tomografia, porque juntos eles decidem a probabilidade de outra luxação e qual operação, se alguma, corrigiria a causa.

Torção da perna (torção “pan genu”). O osso da coxa pode estar torcido para dentro e o osso da canela torcido para fora, de modo que o joelho aponta para dentro enquanto o pé aponta para fora. A patela então fica em um sulco virado para longe da direção em que a perna está se movendo, e cada passo a empurra para fora. Este é o “desalinhamento miserável” visto em alguns adolescentes que eram crianças com os pés virados para dentro.
Distância TT-TG aumentada. A tuberosidade da tíbia é a saliência abaixo da patela onde o tendão patelar se prende. Se essa saliência fica muito para fora do sulco (uma distância grande entre a tuberosidade e o sulco no exame de imagem, acima de cerca de 20 milímetros), o tendão puxa a patela para fora a cada contração da coxa.
Displasia troclear. O sulco é raso, plano ou até abaulado, em vez de ter o formato de V. Um trem em um trilho plano descarrila com facilidade. Este é o fator de risco isolado mais forte para uma nova luxação.
Patela alta. A patela fica mais alta do que o normal, então ela só entra no sulco quando o joelho está mais dobrado. Na primeira parte da flexão, quando a maioria das luxações acontece, ela está flutuando acima do trilho.
Genu valgo (joelho valgo, “joelhos para dentro”). Quando os joelhos se inclinam para dentro, a linha de tração da coxa passa pelo lado de fora da patela.
Ângulo Q aumentado. O ângulo Q é o ângulo entre a tração do músculo da coxa e o tendão patelar. Um ângulo maior significa uma tração maior para fora. Ele está relacionado ao joelho valgo e à largura da pelve.
Deficiência do MPFL. A amarra interna está rompida por uma luxação anterior, ou já era frouxa desde o início em alguém com articulações frouxas em geral.

Um joelho sem nenhum desses fatores pode luxar uma vez com uma torção forte o bastante e talvez nunca mais faça isso. Um joelho com três ou quatro deles pode luxar em uma atividade comum, e vai continuar fazendo isso até que a causa seja tratada.

Sintomas

No momento da lesão: uma falseada repentina, dor forte, muitas vezes um caroço visível no lado de fora do joelho até a patela voltar ao lugar, e um inchaço rápido por sangramento dentro da articulação.
Depois: dor ao toque ao longo da parte interna da patela, onde o MPFL rompeu, inchaço por uma a três semanas e medo de o joelho falsear ao torcer ou nas escadas.
Com episódios repetidos: escorregamentos com cada vez menos força, uma sensação de atrito embaixo da patela e a impressão de que não se pode confiar no joelho.

Exame médico e exames de imagem

Eu verifico até onde a patela pode ser empurrada para fora e se isso deixa você apreensivo, onde está a dor ao toque e como a perna inteira se alinha do quadril ao pé: a rotação dos quadris, o ângulo dos joelhos e a posição dos pés. As radiografias mostram a altura da patela, o formato do sulco e qualquer lasca de osso. Uma ressonância magnética depois de uma primeira luxação é rotina, porque cerca de uma em cada quatro luxações arranca um pedaço de cartilagem e osso da patela ou do osso da coxa, e um fragmento solto dentro da articulação muda o plano. A ressonância, e às vezes uma tomografia, mede o sulco, a distância TT-TG e a torção.

Tratamento

Depois de uma primeira luxação sem fragmento solto. Uma órtese para conforto e algumas semanas de caminhada protegida, depois fisioterapia focada no músculo interno da coxa, nos músculos do quadril que controlam a posição do joelho e na mecânica da aterrissagem. O meu programa em casa para instabilidade patelar é o ponto de partida. A maioria dos adolescentes volta ao esporte em seis a doze semanas. Uma órtese de patela com apoio lateral ajuda durante o retorno.

Quando a cirurgia faz sentido.

Um fragmento solto de cartilagem e osso dentro da articulação precisa de uma operação em breve, para fixar o pedaço de volta no lugar ou removê-lo.
Uma segunda luxação, ou uma primeira em um joelho com vários dos fatores de risco acima, é um motivo para reconstruir o MPFL. Um novo ligamento é feito com uma faixa de tendão dos isquiotibiais e ancorado na parte interna da patela e no osso da coxa. Em uma criança em crescimento, a âncora no osso da coxa é colocada com cuidado abaixo da placa de crescimento, para que o crescimento não seja perturbado. O retorno ao esporte geralmente acontece aos cinco ou seis meses, e a chance de outra luxação cai para menos de um em cada dez.
Uma distância TT-TG grande em um adolescente cujas placas de crescimento já fecharam é corrigida movendo a saliência de osso da canela alguns milímetros para dentro e fixando-a com parafusos (uma osteotomia da tuberosidade da tíbia), geralmente combinada com a reconstrução do ligamento. Isso não é feito enquanto a placa de crescimento embaixo dessa saliência ainda está aberta.
O joelho valgo em uma criança que ainda está crescendo pode ser corrigido gradualmente com uma pequena placa atravessando a placa de crescimento na parte interna do joelho (crescimento guiado), o que deixa a perna endireitar ao longo de cerca de um ano, sem cortar osso.
Uma torção grave ocasionalmente é corrigida cortando e girando o osso (uma osteotomia derrotacional), e um sulco muito plano, remodelando-o (uma trocleoplastia). As duas são incomuns e reservadas para joelhos em que as etapas mais simples falharam.

O princípio é combinar a operação com a causa. Reconstruir o ligamento em um joelho cujo problema real é o formato do osso vai falhar; remodelar o osso em um joelho que só precisa do ligamento é mais cirurgia do que ele precisa.

Recuperação e perspectivas a longo prazo

A maioria dos adolescentes com uma única luxação e um joelho de formato normal vai bem só com a fisioterapia. Os que têm luxações repetidas vão bem depois de uma reconstrução que trate os seus fatores de risco específicos, e a grande maioria volta ao esporte. O motivo para levar a instabilidade recorrente a sério é a cartilagem: cada luxação raspa a parte de baixo da patela, e os episódios repetidos levam a um desgaste precoce embaixo da patela na vida adulta.

Quando ligar para o médico

Ligue se o joelho travar ou não esticar completamente, o que pode significar um fragmento solto, se a patela luxar de novo, se o inchaço for grande ou o joelho estiver quente e vermelho, ou se o joelho ainda estiver falseando depois de oito semanas de fisioterapia.

Saiba mais

OrthoInfo (AAOS), Patela instável (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

O meu programa em casa para instabilidade patelar, e os meus guias sobre o joelho valgo e os pés virados para dentro.

Estas informações têm finalidade apenas educativa. Não substituem orientação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Para dúvidas específicas sobre seu filho, consulte um cirurgião ortopédico pediátrico com certificação de especialista (board-certified) e formação complementar (fellowship).

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