髌骨外侧不稳（膝盖骨脱位）

概述

膝盖骨（髌骨）在大腿骨末端的一条沟槽里滑行，就像火车在轨道上行驶。膝盖弯曲和伸直时，膝盖骨应该沿着这条沟槽的中央上下滑动。髌骨外侧不稳 (lateral patellar instability) 是指膝盖骨向膝盖外侧滑动，可以是滑出一部分（半脱位），也可以是完全脱出（脱位）。它是儿童和青少年最常见的膝部损伤之一，高峰年龄在 10 到 17 岁之间，在女孩中更常见。

第一次脱位常常发生在运动中，脚踩定时膝盖一扭，膝盖骨通常在膝盖伸直时自己滑回去。之后真正的问题是它会不会再次发生，而这取决于膝盖的形状。

如何发生（受伤机制）

可以把膝盖骨想象成被向两个方向拉着。大腿肌肉（股四头肌）及其肌腱把它向上并略微向外拉。在膝盖内侧，一条短而强韧的韧带，叫做内侧髌股韧带（MPFL），把它向中线牵住，是在弯曲初期阻止它向外滑出的主要结构。当膝盖弯得更深时，沟槽本身就能让它保持在轨道上。

膝盖骨脱位时，几乎每一次 MPFL 都会撕裂。这条韧带不会自己愈合回原来的强度。所以在一次脱位之后，膝盖只能单靠沟槽和肌肉来维持，这就是为什么大约三分之一的青少年会再次脱位，而如果膝盖有下面这些危险因素，比例还会更高。

我测量的危险因素

有些膝盖的形状天生就让膝盖骨想要滑出去。我会在体格检查、X 光片以及 MRI 或 CT 上测量下面每一项，因为它们合在一起决定了再次脱位的可能性有多大，以及哪种手术（如果需要的话）能解决根本原因。

1. 下肢扭转（膝部整体扭转）。 大腿骨可能向内扭转，小腿骨向外扭转，于是膝盖朝内而脚朝外。膝盖骨所在的沟槽就偏离了腿运动的方向，每走一步都会把它向外推。这就是某些小时候内八字走路的青少年身上见到的“痛苦的排列不良 (miserable malalignment)”。
2. TT-TG 距离增大。 胫骨结节是膝盖骨下方髌腱附着处的那个骨性隆起。如果这个隆起偏在沟槽外侧很远的地方（扫描上的结节到沟槽距离很大，超过约 20 毫米），那么每次大腿肌肉收缩时，肌腱都会把膝盖骨向外拉。
3. 滑车发育不良。 沟槽很浅、很平，甚至向上隆起，而不是 V 形。平坦轨道上的火车很容易脱轨。这是反复脱位最强的单一危险因素。
4. 高位髌骨。 膝盖骨的位置比正常高，所以要等膝盖弯得更多才能落入沟槽。在弯曲初期，也就是大多数脱位发生的时候，它是悬浮在轨道上方的。
5. 膝外翻（X 形腿）。 当双膝向内成角时，大腿肌肉的拉力线就跑到了膝盖骨的外侧。
6. Q 角增大。 Q 角是大腿肌肉的拉力方向与髌腱之间的夹角。角度越大，向外的拉力就越大。它与 X 形腿和骨盆的宽度有关。
7. MPFL 功能不全。 内侧的牵拉结构因为先前的脱位而撕裂，或者在全身关节普遍松弛的人身上本来就是松的。

一个没有这些因素的膝盖，可能因为一次足够猛的扭转而脱位一次，之后再也不发生。而一个有三四项这些因素的膝盖，可能在日常活动中就会脱位，而且在根本原因得到处理之前会一直反复。

症状

• 受伤当时：突然打软、剧烈疼痛，在膝盖骨滑回去之前膝盖外侧常常可以看到一个隆起，以及因为关节内出血而迅速肿胀。
• 之后：膝盖骨内侧 MPFL 撕裂处压痛，肿胀持续一到三周，并且害怕膝盖在扭转或上下楼梯时打软。
• 反复发作后：越来越小的外力就会滑出，膝盖骨下面有摩擦感，并且感觉这个膝盖不可信赖。

医生检查与影像学检查

我会检查膝盖骨能被向外推多远、这样推是否让您感到恐惧、压痛在哪里，以及整条腿从髋到脚的排列：髋的旋转、膝的角度和脚的位置。X 光片显示膝盖骨的高度、沟槽的形状，以及有没有骨碎片。第一次脱位后做 MRI 是常规，因为大约四分之一的脱位会从膝盖骨或大腿骨上撞下一块软骨和骨头，而关节内有游离碎片会改变治疗计划。MRI 和有时 CT 扫描用来测量沟槽、TT-TG 距离和扭转。

治疗

第一次脱位且没有游离碎片之后。 为了舒适戴护具，保护性行走几周，然后进行物理治疗，重点是大腿内侧肌肉、控制膝盖位置的髋部肌肉，以及落地动作。我的髌骨不稳的居家方案是起点。大多数青少年在六到十二周内重返运动。带外侧支撑垫的膝盖骨护具在恢复期间有帮助。

什么时候手术是合理的。

• 关节内有游离的软骨和骨碎片，需要尽快手术，把碎片固定回原位或取出。
• 第二次脱位，或者第一次脱位发生在一个有上述多项危险因素的膝盖上，是重建 MPFL 的理由。用一条腘绳肌肌腱做成新的韧带，固定在膝盖骨内侧和大腿骨上。在还在生长的孩子身上，大腿骨上的固定点会小心地放在生长板下方，以免影响生长。通常在五到六个月时重返运动，再次脱位的机会降到十分之一以下。
• 生长板已经闭合的青少年，如果 TT-TG 距离过大，可以通过把小腿上的骨性隆起向内移几毫米并用螺钉固定来矫正（胫骨结节截骨术），通常与韧带重建一起进行。这个隆起下方的生长板还没闭合时不做这个手术。
• 还在生长的孩子的 X 形腿，可以用一块跨越膝盖内侧生长板的小钢板逐步矫正（引导生长），让腿在一年左右的时间里自行变直，不需要切骨。
• 严重的扭转偶尔需要通过切断并旋转骨头来矫正（去旋转截骨术），非常平坦的沟槽则通过重新塑形来矫正（滑车成形术）。两者都不常见，只留给较简单的步骤已经失败的膝盖。

原则是让手术与病因相匹配。在真正问题是骨形状的膝盖上重建韧带会失败；在只需要韧带的膝盖上重塑骨头，则是超出需要的手术。

康复与长期预后

大多数只脱位过一次、膝盖形状正常的青少年，单靠物理治疗就能恢复良好。反复脱位的青少年在针对他们各自危险因素的重建手术之后恢复良好，绝大多数能重返运动。认真对待复发性不稳的理由是软骨：每一次脱位都会刮擦膝盖骨的下表面，反复发作会导致成年后膝盖骨下方的早期磨损。

何时联系医生

如果膝盖卡住或无法完全伸直（这可能意味着有游离碎片）、膝盖骨再次脱位、肿胀很明显或膝盖发热发红，或者经过八周物理治疗膝盖仍然打软，请联系我们。

了解更多

OrthoInfo (AAOS)，Unstable Kneecap（膝盖骨不稳）（英文）：orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

我写的髌骨不稳的居家方案，以及X 形腿和内八字指南。

本资料仅供教育用途，不能替代专业的医疗建议、诊断或治疗。如对您孩子的情况有具体疑问，请咨询经专科委员会认证 (board-certified)、并完成小儿骨科专科培训 (fellowship) 的小儿骨科医生。

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