Marcha com os pés para dentro (“pé de pombo”): a rotação dos ossos da perna em crianças

A versão curta

Andar com os pés para dentro (in-toeing, “pigeon-toed”) é um dos motivos mais comuns pelos quais um pai ou uma mãe traz uma criança saudável para me ver. A criança anda ou corre com os pés apontados para dentro, às vezes tropeça, e um avô ou um treinador notou. Quase sempre, o que eu encontro é uma criança normal cujos ossos da perna estão rodados um pouco mais do que os de um adulto, que é exatamente como as pernas das crianças são construídas. Aqui está o que eu digo às famílias.

• Os ossos da perna das crianças pequenas são rodados para dentro mais do que os dos adultos. Isso é normal, e a faixa do normal é ampla.
• Os ossos desfazem a torção sozinhos à medida que a criança cresce. Para o osso da coxa, isso leva até cerca de 8 a 10 anos.
• Órteses, sapatos especiais, palmilhas, cabos de torção e exercícios não aceleram isso. Os ossos se corrigem de dentro para fora, com o crescimento.
• Sentar em “W” não faz mal e não é a causa.
• A cirurgia é necessária muito raramente, e só para uma criança mais velha com uma torção grave que ainda causa problemas reais.
• Alguns sinais indicam que não se trata de simples pés para dentro: de um lado só, com dor, mancar ou uma criança que está perdendo habilidades. Eles estão no final deste guia.

De onde vêm os pés para dentro

Os pés apontam para dentro porque, em algum ponto entre o quadril e os dedos, um osso está virado para dentro. Há três lugares onde isso pode acontecer, e a idade da criança geralmente me diz qual deles é.

O pé (metatarso aduto), em bebês. A metade da frente do pé se curva para dentro, de modo que a sola fica com o formato de um feijão. Isso vem do jeito como o bebê estava dobrado no útero. Na maioria dos bebês, o pé é flexível: eu consigo endireitá-lo suavemente com os dedos, e ele se endireita sozinho, geralmente no primeiro ou segundo ano de vida e, em quase todas as crianças, até a idade escolar. Um pé que está rígido e não pode ser endireitado com a mão é incomum e é tratado com alongamento suave e, às vezes, uma série curta de gessos ainda na primeira infância.

A canela (torção tibial interna), em crianças que começam a andar. O osso da canela está torcido para dentro entre o joelho e o tornozelo, então, quando a criança fica em pé com as patelas (rótulas) voltadas para a frente, os pés apontam para dentro. Essa é a causa habitual dos pés para dentro em uma criança que acabou de começar a andar, de cerca de 1 a 3 anos. O osso da canela desfaz a torção com o crescimento, geralmente por volta dos 4 a 6 anos. As crianças pequenas com torção tibial tropeçam mais do que as outras, e isso melhora à medida que a torção se corrige.

O osso da coxa (anteversão femoral), em crianças a partir dos 3 anos. A extremidade de cima do osso da coxa, onde ele se encaixa no quadril, está torcida para a frente mais do que estará na vida adulta. Para manter o quadril encaixado, a perna inteira vira para dentro, então as patelas apontam uma para a outra, assim como os pés. Essa é a causa habitual dos pés para dentro a partir de cerca de 3 anos, muitas vezes mais perceptível entre 4 e 6 anos. As crianças com anteversão aumentada sentam confortavelmente em W, correm com as pernas girando para os lados como as pás de uma batedeira e conseguem virar os quadris bem para dentro, mas não muito para fora.

Muitas crianças têm mais de um desses ao mesmo tempo, e os três são variações normais do crescimento, não deformidades nem doenças.

Como eu examino uma criança com os pés para dentro

Eu observo seu filho andar e correr pelo corredor, e olho para onde as patelas apontam em comparação com os pés. Depois faço o que se chama perfil rotacional, com seu filho deitado de bruços na mesa de exame, com os joelhos dobrados. Nessa posição, eu consigo girar cada quadril para dentro e para fora e ver até onde ele vai, olhar ao longo da canela para ver como o pé se alinha com a coxa, e olhar o formato da sola. Leva alguns minutos e não dói. Eu anoto os números e, se nos encontrarmos de novo um ano depois, eu os meço outra vez, para que você mesmo veja a mudança.

Não são necessárias radiografias para os pés para dentro comuns. Eu só as peço quando algo no exame não é típico.

A ampla faixa do normal

O fato principal sobre a anteversão femoral é quanto dela uma criança saudável tem. Ao nascer, a parte de cima do osso da coxa está torcida para a frente em cerca de 30 a 40 graus. Em um adulto, o valor é de cerca de 10 a 15 graus. A diferença é compensada pelo crescimento: o osso desfaz a torção em cerca de um grau e meio a dois graus por ano, em média, mais rápido nos primeiros anos e mais devagar depois, até chegar à faixa adulta por volta dos 8 a 10 anos.

Como toda criança está em algum ponto desse caminho, uma criança pequena que vira os quadris bem para dentro na minha mesa de exame geralmente não tem nada de anormal. Os quadris de uma criança saudável de 4 anos muitas vezes conseguem girar para dentro muito mais do que os de um adulto, e a faixa que eu aceito como normal em cada idade é ampla. A anteversão “aumentada” em uma criança em idade pré-escolar é, na maioria dos casos, apenas uma anteversão que ainda não terminou de se corrigir. É por isso que o plano habitual é observar, e por isso eu tenho confiança em dizer isso a você.

A questão de sentar em W

As crianças com anteversão femoral costumam sentar no chão com os joelhos para a frente e os pés para os lados, no formato de um W. Os pais frequentemente ouvem que devem impedir isso. A verdade é mais simples: as crianças sentam assim porque os quadris delas giram para dentro com facilidade, então a posição é confortável para elas. Sentar em W é um resultado da anteversão, não a causa dela, e não há boas evidências de que isso prejudique os quadris ou atrase a correção. Eu não peço às famílias que fiquem policiando como a criança senta. Se você preferir incentivar outras posições, tudo bem, mas isso não é tratamento.

Por que órteses, sapatos especiais e cabos de torção não ajudam

Durante muitos anos, as crianças com os pés para dentro eram colocadas em barras noturnas que mantinham os pés virados para fora, em sapatos com cunhas, em cabos de torção (twister cables) que iam de um cinto na cintura até os sapatos, e em sapatos corretivos. Quando esses tratamentos foram estudados de forma adequada e comparados com crianças que foram apenas observadas, os ossos desfizeram a torção no mesmo ritmo com ou sem eles. Um osso gira com o crescimento, de dentro para fora; um dispositivo do lado de fora da perna não chega até ele. Esses dispositivos causaram, sim, desconforto, problemas de sono, problemas de pele, provocações e gastos, então foram abandonados. O mesmo vale para palmilhas, exercícios e fisioterapia para os pés para dentro comuns: não há nada de errado com os músculos, e nenhum exercício muda a torção de um osso.

O que ajuda é o tempo, e deixar seu filho andar, correr, subir e brincar o máximo possível. Esse é o tratamento.

Quando a cirurgia é considerada

Um número muito pequeno de crianças mantém uma torção grave no osso da coxa depois da idade em que ela deveria ter se corrigido, geralmente com mais de 8 a 10 anos, e isso causa um problema real: tropeços constantes, dor nos joelhos ou nos quadris, ou dificuldade para acompanhar nos esportes porque os pés e os joelhos apontam muito para dentro. Para essas poucas crianças, o osso da coxa pode ser cortado e girado para uma posição melhor e fixado com uma placa ou uma haste enquanto cicatriza (uma osteotomia derrotacional). Eu reservo isso para uma torção persistente, grave e com sintomas em uma criança mais velha, depois de um exame cuidadoso e de medições em um exame de imagem, e nunca só pela aparência. A mesma operação no osso da canela é feita ocasionalmente para uma torção tibial grave que não se corrigiu por volta dos 8 anos. Em muitos anos de prática, essas são operações raras.

Sinais de que não são simples pés para dentro

Os pés para dentro pelas três causas normais acima são dos dois lados, não doem e melhoram devagar. Por favor, marque uma consulta se notar qualquer um dos seguintes, porque eles apontam para outra coisa:

• Pés para dentro de um lado só, ou uma diferença clara entre as duas pernas.
• Dor no quadril, na coxa, no joelho ou no pé.
• Mancar, ou uma criança que se cansa rápido ou se recusa a andar.
• Perda de habilidades: uma criança que andava bem e agora está tropeçando mais, ou uma criança pequena que está atrasada para andar, já que isso pode apontar para um problema nos nervos ou nos músculos, e não nos ossos.
• Um pé que não pode ser endireitado com a mão, ou um pé que também aponta para baixo e não pode ser levantado, em um bebê.
• Pés para dentro que estão piorando em vez de melhorar, ou que ainda são acentuados depois de cerca de 10 anos.
• Um quadril rígido, ou uma criança com outras preocupações de desenvolvimento. Um pé virado para dentro em um bebê também é uma das coisas que me levam a examinar os quadris com cuidado em busca de displasia do desenvolvimento do quadril.

Perguntas frequentes

• Meu filho vai deixar de andar assim com o crescimento? Quase sempre, sim. O metatarso aduto geralmente se endireita no primeiro ou segundo ano de vida, e quase sempre até a idade escolar, a torção tibial por volta dos 4 a 6 anos e a anteversão femoral por volta dos 8 a 10 anos.
• Isso vai afetar os esportes? Não. Os pés para dentro não deixam as crianças mais lentas nem aumentam o risco de lesões. Alguns velocistas andam com os pés para dentro.
• Isso vai causar artrose mais tarde? Não há evidências de que os pés para dentro comuns levem a artrose nos quadris, nos joelhos ou nos pés.
• Meu filho tropeça muito. É por causa dos pés para dentro? Muitas vezes, sim, principalmente nas crianças pequenas com torção tibial, que prendem um pé atrás do outro quando correm. Isso melhora à medida que a canela desfaz a torção. Tropeços que estão piorando, ou que são novos em uma criança que corria bem, são um motivo para vir à consulta.
• Devo impedir que ele sente em W? Não é preciso. É um sinal da anteversão, não uma causa.
• Devemos voltar? Se você quiser a tranquilidade, fico feliz em medir a rotação de novo em um ano, para que você veja a mudança. Se seu filho estiver bem, você não precisa.

Saiba mais

OrthoInfo (AAOS), Pés para dentro (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre os pés para fora, o pé plano flexível e a displasia do desenvolvimento do quadril.

Estas informações têm finalidade apenas educativa. Não substituem orientação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Para dúvidas específicas sobre seu filho, consulte um cirurgião ortopédico pediátrico com certificação de especialista (board-certified) e formação complementar (fellowship).

Mais para as famílias

OrthoKids · POSNA

OrthoKids, da POSNA: informações ilustradas e fáceis de entender sobre esta condição (em inglês).

Abrir no OrthoKids (opens in a new tab)

Escaneie para a página do OrthoKids

Esta página foi traduzida do inglês. Se algo não estiver claro, pergunte à nossa equipe.