Marcha con los pies hacia adentro («pies de paloma»): rotación de los huesos de la pierna en los niños

La versión corta

La marcha con los pies hacia adentro (in-toeing) es una de las razones más comunes por las que un padre o una madre me trae a un niño sano. El niño camina o corre con los pies apuntando hacia adentro, a veces tropieza, y un abuelo o un entrenador lo ha notado. Casi siempre, lo que encuentro es un niño normal cuyos huesos de la pierna están rotados un poco más que los de un adulto, que es exactamente como están construidas las piernas de los niños. Esto es lo que les digo a las familias.

• Los huesos de las piernas de los niños pequeños están rotados hacia adentro más que los de los adultos. Eso es normal, y el rango de lo normal es amplio.
• Los huesos se destuercen por sí solos a medida que el niño crece. En el caso del hueso del muslo, esto tarda hasta los 8 a 10 años aproximadamente.
• Las ortesis, los zapatos especiales, las plantillas, los cables de torsión y los ejercicios no aceleran este proceso. Los huesos se corrigen desde adentro, con el crecimiento.
• Sentarse en «W» no es dañino y no es la causa.
• La cirugía se necesita muy rara vez, y solo en un niño mayor con una torsión grave que todavía causa problemas reales.
• Unos pocos signos indican que no es una simple marcha hacia adentro: que sea de un solo lado, dolorosa, con cojera, o en un niño que está perdiendo habilidades. Están al final de esta guía.

De dónde viene la marcha con los pies hacia adentro

Los pies apuntan hacia adentro porque, en algún punto entre la cadera y los dedos, un hueso está girado hacia adentro. Hay tres lugares donde eso puede ocurrir, y la edad del niño por lo general me dice cuál es.

El pie (metatarso aducto), en los bebés. La mitad delantera del pie se curva hacia adentro, de modo que la planta tiene forma de frijol. Esto viene de la forma en que el bebé estaba plegado en el útero. En la mayoría de los bebés el pie es flexible: puedo enderezarlo suavemente con los dedos, y se endereza por sí solo, por lo general durante el primer año o los dos primeros años de vida y en casi todos los niños para la edad escolar. Un pie rígido que no puede enderezarse con la mano es poco común y se trata con estiramientos suaves y, a veces, con una serie corta de yesos durante el primer año de vida.

La espinilla (torsión tibial interna), en los niños que empiezan a caminar. El hueso de la espinilla está torcido hacia adentro entre la rodilla y el tobillo, de modo que cuando el niño está de pie con las rótulas mirando hacia adelante, los pies apuntan hacia adentro. Esta es la causa habitual de la marcha con los pies hacia adentro en un niño que acaba de empezar a caminar, desde 1 hasta 3 años aproximadamente. El hueso de la espinilla se destuerce con el crecimiento, por lo general hacia los 4 a 6 años. Los niños pequeños con torsión tibial tropiezan más que otros niños de su edad, y eso mejora a medida que se corrige.

El hueso del muslo (anteversión femoral), en niños de 3 años en adelante. El extremo superior del hueso del muslo, donde encaja en la cavidad de la cadera, está torcido hacia adelante más de lo que lo estará en la edad adulta. Para mantener la cadera en su sitio, toda la pierna gira hacia adentro, de modo que las rótulas apuntan una hacia la otra, igual que los pies. Esta es la causa habitual de la marcha con los pies hacia adentro desde los 3 años aproximadamente en adelante, y suele notarse más entre los 4 y los 6 años. Los niños con aumento de la anteversión se sientan cómodamente en W, corren con las piernas balanceándose hacia los lados como una batidora, y pueden girar las caderas mucho hacia adentro pero no mucho hacia afuera.

Muchos niños tienen más de una de estas a la vez, y las tres son variaciones normales del crecimiento, no deformidades ni enfermedades.

Cómo examino a un niño con los pies hacia adentro

Observo a su hijo caminar y correr por el pasillo, y miro hacia dónde apuntan las rótulas en comparación con los pies. Luego hago lo que se llama un perfil rotacional, con su hijo acostado boca abajo en la mesa de exploración con las rodillas dobladas. En esa posición puedo girar cada cadera hacia adentro y hacia afuera y ver hasta dónde llega, mirar a lo largo de la espinilla para ver cómo se alinea el pie con el muslo, y mirar la forma de la planta. Toma unos minutos y no duele. Anoto los números, y si volvemos a vernos un año después, los mido otra vez, para que usted pueda ver el cambio por sí mismo.

No se necesitan radiografías para una marcha con los pies hacia adentro común. Las pido solo cuando algo en el examen no es típico.

El amplio rango de lo normal

El dato clave sobre la anteversión femoral es cuánta tiene un niño sano. Al nacer, la parte superior del hueso del muslo está torcida hacia adelante unos 30 a 40 grados. En un adulto, la cifra es de unos 10 a 15 grados. La diferencia la cubre el crecimiento: el hueso se destuerce aproximadamente de un grado y medio a dos grados por año en promedio, más rápido en los primeros años y más despacio después, hasta alcanzar el rango adulto hacia los 8 a 10 años aproximadamente.

Como cada niño está en algún punto de ese camino, un niño pequeño que gira las caderas mucho hacia adentro en mi mesa de exploración por lo general no es anormal en absoluto. Las caderas de un niño sano de 4 años con frecuencia pueden rotar hacia adentro mucho más que las de un adulto, y el rango que acepto como normal a cada edad es amplio. La anteversión «aumentada» en un niño preescolar es, en la mayoría de los casos, simplemente una anteversión que todavía no ha terminado de corregirse. Por eso el plan habitual es observar, y por eso se lo digo con confianza.

La pregunta sobre sentarse en W

Los niños con anteversión femoral a menudo se sientan en el suelo con las rodillas hacia adelante y los pies hacia afuera a cada lado, formando una W. Con frecuencia les dicen a los padres que deben impedirlo. La verdad es más sencilla: los niños se sientan así porque sus caderas rotan hacia adentro con facilidad, de modo que la posición les resulta cómoda. Sentarse en W es una consecuencia de la anteversión, no su causa, y no hay evidencia sólida de que dañe las caderas o retrase la corrección. No les pido a las familias que vigilen cómo se sienta un niño. Si usted prefiere fomentar otras posiciones, está bien, pero no es un tratamiento.

Por qué las ortesis, los zapatos especiales y los cables de torsión no ayudan

Durante muchos años, a los niños con los pies hacia adentro se les ponían barras nocturnas que mantenían los pies girados hacia afuera, zapatos con cuñas, cables de torsión que iban desde un cinturón en la cintura hasta los zapatos, y zapatos correctivos. Cuando estos tratamientos se estudiaron como corresponde y se compararon con niños a los que simplemente se observó, los huesos se destorcieron al mismo ritmo con ellos o sin ellos. Un hueso rota con el crecimiento desde adentro; un dispositivo por fuera de la pierna no llega hasta él. Esos dispositivos sí causaban molestias, problemas para dormir, problemas de piel, burlas y gastos, así que se han abandonado. Lo mismo vale para las plantillas, los ejercicios y la fisioterapia en la marcha con los pies hacia adentro común: los músculos no tienen nada malo, y ningún ejercicio cambia la torsión de un hueso.

Lo que sí ayuda es el tiempo, y dejar que su hijo camine, corra, trepe y juegue tanto como sea posible. Ese es el tratamiento.

Cuándo se considera la cirugía

Un número muy pequeño de niños conserva una torsión grave en el hueso del muslo más allá de la edad en que debería haberse corregido, por lo general después de los 8 a 10 años, y eso causa un problema real: tropiezos constantes, dolor en las rodillas o las caderas, o dificultad para seguir el ritmo en los deportes porque los pies y las rodillas apuntan demasiado hacia adentro. En esos pocos niños, el hueso del muslo puede cortarse y rotarse a una mejor posición, y fijarse con una placa o un clavo mientras cicatriza (una osteotomía desrotadora). Reservo esto para una torsión persistente, grave y con síntomas en un niño mayor, después de un examen cuidadoso y de mediciones en un estudio de imagen, y nunca solo por la apariencia. La misma operación en el hueso de la espinilla se hace en ocasiones por una torsión tibial grave que no se ha corregido hacia los 8 años aproximadamente. En muchos años de práctica, estas son operaciones poco frecuentes.

Signos de que no es una simple marcha hacia adentro

La marcha con los pies hacia adentro por las tres causas normales descritas arriba es de ambos lados, no duele y mejora poco a poco. Por favor, pida una cita si ve alguno de los siguientes signos, porque apuntan a otra cosa:

• Marcha hacia adentro de un solo lado, o una diferencia clara entre las dos piernas.
• Dolor en la cadera, el muslo, la rodilla o el pie.
• Cojera, o un niño que se cansa rápido o se niega a caminar.
• Pérdida de habilidades: un niño que caminaba bien y ahora tropieza más, o un niño pequeño que tarda en empezar a caminar, ya que esto puede indicar un problema de los nervios o de los músculos y no de los huesos.
• Un pie que no puede enderezarse con la mano, o un pie que además apunta hacia abajo y no puede llevarse hacia arriba, en un bebé.
• Marcha hacia adentro que está empeorando en lugar de mejorar, o que sigue siendo marcada después de los 10 años aproximadamente.
• Una cadera rígida, o un niño con otras preocupaciones del desarrollo. Un pie girado hacia adentro en un bebé es también una de las cosas que me llevan a revisar las caderas con cuidado en busca de una displasia del desarrollo de la cadera.

Preguntas frecuentes

• ¿Mi hijo lo superará con el crecimiento? Casi siempre, sí. El metatarso aducto por lo general se endereza durante el primer año o los dos primeros años de vida y casi siempre para la edad escolar, la torsión tibial hacia los 4 a 6 años aproximadamente, y la anteversión femoral hacia los 8 a 10 años aproximadamente.
• ¿Afectará los deportes? No. La marcha con los pies hacia adentro no hace más lentos a los niños ni aumenta su riesgo de lesiones. Algunos velocistas caminan con los pies hacia adentro.
• ¿Causará artritis más adelante? No hay evidencia de que la marcha con los pies hacia adentro común lleve a la artritis de las caderas, las rodillas o los pies.
• Mi hijo tropieza mucho. ¿Es por los pies hacia adentro? A menudo, sí, sobre todo en los niños pequeños con torsión tibial, que al correr enganchan un pie detrás del otro. Mejora a medida que la espinilla se destuerce. Los tropiezos que van en aumento, o que son nuevos en un niño que antes corría bien, son una razón para venir a consulta.
• ¿Debo impedir que se siente en W? No hace falta. Es un signo de la anteversión, no una causa.
• ¿Debemos volver? Si quiere la tranquilidad, con gusto mido la rotación de nuevo dentro de un año para que pueda ver el cambio. Si su hijo está bien, no tiene que hacerlo.

Más información

OrthoInfo (AAOS), Marcha con los pies hacia adentro (en inglés): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Mis guías sobre la marcha con los pies hacia afuera, el pie plano flexible y la displasia del desarrollo de la cadera.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).

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