Qual nervo está comprimido? Radiculopatia de L2 a S1

O que é

Radiculopatia (radiculopathy) significa que uma raiz nervosa está pinçada ou irritada no ponto em que sai da coluna. Na parte baixa das costas há cinco raízes que importam mais, com os nomes dos ossos por onde passam: L2, L3, L4, L5 e S1 (L de lombar, S de sacral). Cada raiz vai para a sua própria área de pele, o seu próprio conjunto de músculos e, em alguns casos, o seu próprio reflexo. Então o padrão dos seus sintomas é um mapa. Para onde a dor viaja, onde a pele fica dormente, qual movimento está fraco e qual reflexo está diminuído, tudo aponta para uma raiz, e geralmente para um disco ou uma abertura estreitada.

Este guia percorre os cinco níveis de cima para baixo. Os dois mais baixos, L5 e S1, respondem por cerca de nove em cada dez casos, porque os discos entre L4 e L5 e entre L5 e S1 trabalham mais e se desgastam mais.

Como um nível recebe o seu nome

As raízes saem da coluna uma abaixo da outra. Uma hérnia de disco no nível L4–L5 na maioria das vezes pinça a raiz L5, que está descendo para sair no nível seguinte. Uma hérnia que empurra bem para o lado, ou bicos de papagaio (osteófitos) que estreitam a abertura por onde a raiz sai, pegam a raiz um número acima. É por isso que eu digo “uma radiculopatia de L5 pelo disco L4–L5”: a primeira parte é o nervo, a segunda é a causa. A sua ressonância precisa combinar com os seus sintomas antes que eu confie nela.

L2: a parte de cima da coxa

• Dor: a frente da parte de cima da coxa e a virilha. As pessoas às vezes acham que é um problema de quadril.
• Dormência: uma faixa na frente da parte de cima da coxa, logo abaixo da dobra.
• Fraqueza: levantar o joelho em direção ao peito (flexão do quadril). Subir escadas ou colocar a perna dentro do carro parece pesado.
• Reflexo: nenhum que eu consiga testar com confiança.

Problemas em L2 são incomuns, e quando vejo um eu procuro com cuidado outras causas, incluindo a articulação do quadril e, em adultos mais velhos, uma fratura por estresse na pelve.

L3: a frente da coxa até o joelho

• Dor: a frente da coxa, muitas vezes chegando à parte interna do joelho. Pode ser confundida com artrose do joelho.
• Dormência: a frente e a parte interna da coxa, e a parte interna do joelho.
• Fraqueza: esticar o joelho (o quadríceps) e juntar os joelhos. A perna pode falsear nas escadas ou ao descer de um meio-fio.
• Reflexo: o reflexo do joelho (patelar) pode estar diminuído.

L4: a parte interna da canela

• Dor: da frente da coxa, passando pelo joelho e descendo pela parte interna da canela em direção à parte interna do tornozelo.
• Dormência: a parte interna da perna abaixo do joelho e a parte interna do tornozelo, às vezes a borda interna do pé.
• Fraqueza: puxar o pé para cima no tornozelo (dorsiflexão) e esticar o joelho. Caminhar sobre os calcanhares é difícil desse lado.
• Reflexo: o reflexo do joelho muitas vezes está diminuído ou ausente.

L5: a parte de fora da perna e o dorso do pé

Este é o nível mais comum.

• Dor: a nádega, a parte de fora da coxa, a parte de fora da panturrilha e o dorso do pé até o dedão.
• Dormência: o dorso do pé, o espaço entre o dedão e o segundo dedo, e a parte de fora da panturrilha.
• Fraqueza: levantar o dedão, puxar o pé para cima no tornozelo e virar o pé para fora. Quando é grave, o pé bate ou arrasta ao caminhar (um pé caído). Os músculos do quadril desse lado também podem enfraquecer, e a pelve cai quando você fica em pé sobre essa perna.
• Reflexo: não há um reflexo confiável para L5, e esse é um dos motivos pelos quais o exame se apoia na força aqui.

S1: a parte de trás da perna e a sola do pé

• Dor: a nádega, a parte de trás da coxa, a panturrilha, o calcanhar e a borda externa e a sola do pé até o dedo mindinho. Este é o padrão que a maioria das pessoas quer dizer quando fala em ciática.
• Dormência: a parte de fora do pé, o dedo mindinho, o calcanhar e a sola.
• Fraqueza: empurrar o pé para baixo (flexão plantar), como ao ficar na ponta dos pés ou ao impulsionar o passo ao caminhar. Subir na ponta dos pés em uma perna só dez vezes é o meu teste habitual. Os músculos da nádega que empurram o quadril para trás também podem enfraquecer.
• Reflexo: o reflexo do tornozelo (aquileu) muitas vezes está diminuído ou ausente.

Um resumo rápido

Raiz	Para onde a dor vai	Dormência	Fraqueza	Reflexo
L2	Virilha, parte de cima da frente da coxa	Parte de cima da frente da coxa	Levantar o joelho	Nenhum
L3	Frente da coxa até a parte interna do joelho	Frente e parte interna da coxa, parte interna do joelho	Esticar o joelho	Do joelho (às vezes)
L4	Parte interna da canela até a parte interna do tornozelo	Parte interna da perna, parte interna do tornozelo	Puxar o pé para cima, esticar o joelho	Do joelho
L5	Parte de fora da coxa e da panturrilha, dorso do pé, dedão	Dorso do pé, espaço do dedão, parte de fora da panturrilha	Levantar o dedão, pé caído, queda da pelve	Nenhum
S1	Parte de trás da coxa, panturrilha, calcanhar, parte de fora do pé	Parte de fora do pé, dedo mindinho, sola	Empurrar o pé para baixo, ponta dos pés	Do tornozelo

Como diagnosticamos

A sua descrição de para onde a dor vai é a primeira e mais útil pista. O exame acrescenta o teste de força músculo por músculo, uma verificação da pele com um toque leve e uma pontinha de alfinete, os reflexos e um teste de elevação da perna esticada ou um teste de estiramento femoral, que tensionam as raízes mais baixas ou as mais altas, respectivamente. Uma ressonância magnética confirma a causa e o nível. Quando a ressonância mostra várias coisas e o quadro não está claro, um exame dos nervos (eletroneuromiografia, EMG) ou uma injeção anestésica dirigida ao redor de uma raiz pode me dizer qual delas é realmente a responsável.

Como tratamos

O nível muda onde os sintomas ficam, não como a maioria das radiculopatias é tratada. A maioria dos casos ligados ao disco se resolve sozinha: cerca de 8 ou 9 em cada 10 pessoas melhoram sem cirurgia, muitas vezes em seis a doze semanas. Manter-se ativo, um ciclo curto de anti-inflamatório, fisioterapia e uma injeção epidural de corticoide para a dor persistente são as etapas habituais. Eu as descrevi no meu programa em casa para ciática.

Duas coisas dependem do nível. Fraqueza em um músculo que importa para caminhar, principalmente um pé caído (L5) ou um quadríceps que falseia (L3 ou L4), me leva a uma cirurgia mais cedo, porque um nervo que está perdendo força é um nervo pelo qual eu não quero esperar. E o tipo de cirurgia depende de onde a raiz está presa: uma hérnia de disco sai por uma pequena incisão (uma microdiscectomia ou uma discectomia endoscópica), enquanto uma raiz presa em uma abertura estreitada precisa que essa abertura seja alargada (uma foraminotomia). Em quase todos os casos, o nervo pode ser liberado sem fazer artrodese do nível.

A ciência: para os curiosos

O mapa das áreas de pele é chamado de mapa de dermátomos, e ele foi desenhado pelo estudo cuidadoso de pessoas com uma única raiz lesionada. O mapa dos músculos é o miótomo. Eles se sobrepõem nas bordas, porque cada área de pele e cada músculo recebem um pouco de inervação das raízes vizinhas, e é por isso que o exame usa a combinação, e não um sinal isolado. Os reflexos são a parte mais objetiva: um reflexo do tornozelo diminuído de um lado é difícil de fingir e difícil de deixar passar, e ele aponta para S1 antes mesmo de a ressonância ser pedida.

Quando ligar

Fraqueza nova ou que está piorando, um pé que está começando a cair ou uma dormência que está se espalhando precisam de uma consulta em breve. Uma dificuldade nova para controlar a bexiga ou o intestino, ou dormência na virilha e na parte interna das coxas, é uma emergência: vá ao pronto-socorro mais próximo ou ligue para o 911.

Saiba mais

OrthoInfo, Ciática (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

OrthoInfo, Hérnia de disco lombar (em inglês): orthoinfo.aaos.org (opens in a new tab)

Os meus guias sobre a radiculopatia lombar, a estenose foraminal lombar e o programa em casa para ciática.

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Este material é uma orientação geral sobre uma condição comum e não substitui as recomendações personalizadas que conversamos na consulta. Se algo aqui não corresponder ao que conversamos, vale o que conversamos: por favor, me pergunte.