Caminar de puntillas

Qué es

Caminar de puntillas es cuando un niño camina sobre la parte anterior de los pies, con poco o ningún contacto entre los talones y el suelo. Es común durante los primeros pasos (alrededor de los 12 a 24 meses), pero caminar de puntillas de forma persistente después de los 2 a 3 años puede indicar una afección subyacente o, en muchos casos, se trata de la marcha idiopática de puntillas (ITW, por sus siglas en inglés), lo que significa que no se encuentra una causa médica clara.

Por qué ocurre: las causas

Caminar de puntillas tiene varias causas posibles, y lo clave es separar el desarrollo normal de los casos que ameritan una evaluación más detallada:

• Marcha idiopática de puntillas (ITW): es un diagnóstico de exclusión. El niño está por lo demás sano, con un examen neurológico y un desarrollo normales. Es la causa más común de caminar de puntillas de forma persistente después de los 2 a 3 años, a menudo es familiar y por lo general se resuelve sola.
• Causas neurológicas o neuromusculares: como parálisis cerebral (especialmente la dipleja espástica), distrofia muscular, médula espinal anclada, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth o trastorno del espectro autista (como una preferencia sensorial).
• Problemas estructurales u ortopédicos: un tendón de Aquiles o músculos de la pantorrilla tensos, una diferencia en la longitud de las piernas, o pie equinovaro (pie zambo) u otras deformidades del pie.
• Causas sensoriales o conductuales: algunos niños caminan de puntillas por la retroalimentación sensorial, especialmente cuando hay una diferencia en el procesamiento sensorial o autismo.

Signos y síntomas

• Caminar de puntillas la mayor parte del tiempo o todo el tiempo, con los talones tocando el suelo rara vez.
• Los padres pueden notar más caídas, problemas de equilibrio o fatiga.
• En la ITW: fuerza, tono, reflejos y coordinación normales.
• En las causas neurológicas: tono anormal (espasticidad), reflejos anormales o retraso en los hitos del desarrollo.

Cómo se diagnostica

Caminar de puntillas es un diagnóstico clínico basado en una historia clínica cuidadosa y un examen físico:

• Historia clínica: cuándo comenzó a caminar de puntillas, el momento de los hitos (caminar, hablar), antecedentes familiares, cualquier limitación funcional (tropiezos, dolor) y cualquier inquietud sensorial o del desarrollo.
• Examen físico: el movimiento del tobillo (especialmente la dorsiflexión), el análisis de la marcha y una evaluación neurológica (tono, reflejos, fuerza).
• Prueba de Silfverskiöld: mide la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida frente a flexionada. Una mejor dorsiflexión con la rodilla flexionada indica rigidez del gastrocnemio; si no hay cambio, sugiere un tendón de Aquiles / tríceps sural más tenso.
• Estudios de imagen y derivaciones cuando estén indicados: una resonancia magnética de la columna si se sospecha médula anclada o espasticidad, una evaluación del desarrollo ante signos de autismo, y derivación a neurología o a pediatría del desarrollo si se sospechan anomalías neurológicas.

Tratamiento: un enfoque por etapas

El tratamiento sigue un plan por etapas, especialmente en los casos idiopáticos, que a menudo mejoran por sí solos.

• Observación y tranquilidad: para niños menores de 5 años con movimiento completo del tobillo y sin problemas funcionales; hasta alrededor del 79 % mejoran sin ninguna intervención para los 10 años.
• Tratamiento conservador: se inicia si caminar de puntillas persiste después de los 3 a 5 años o si el movimiento del tobillo está reducido: estiramientos y fisioterapia, ortesis de tobillo-pie (AFO) para mantener el tobillo en posición neutra y desalentar el caminar de puntillas, yesos seriados (yesos progresivos semanales para estirar el Aquiles) y el uso selectivo de toxina botulínica A para relajar la pantorrilla y facilitar la terapia.
• Cirugía: se reserva para casos resistentes con una contractura fija que no han respondido al tratamiento conservador: alargamiento del tendón de Aquiles, o una recesión del gastrocnemio cuando la rigidez se limita al gastrocnemio en la prueba de Silfverskiöld. Después se realizan fisioterapia y uso de ortesis para mantener la corrección.

Marcha de puntillas idiopática frente a neurológica

La marcha de puntillas idiopática no tiene una causa identificada, presenta un examen neurológico normal, comienza alrededor de los 2 a 3 años y por lo general se resuelve hacia los 8 a 10 años; el objetivo del tratamiento es normalizar la marcha y prevenir contracturas. La marcha de puntillas neurológica proviene de un trastorno subyacente (como parálisis cerebral o una distrofia), a menudo con un inicio más temprano o hitos del desarrollo retrasados y hallazgos como espasticidad, debilidad o reflejos vivos; tiende a ser crónica, y el tratamiento se centra en maximizar la función y manejar el tono como parte de un plan más amplio.

Cuándo se considera la cirugía

La cirugía rara vez es necesaria, pero puede recomendarse cuando el niño es mayor (alrededor de los 7 u 8 años o más), tiene una contractura fija del complejo Aquiles/gastrocnemio, sigue caminando de puntillas a pesar de la terapia, los yesos y las ortesis, o tiene un problema de la marcha que causa limitación funcional o dolor. Entre los beneficios están restaurar el movimiento del tobillo y una marcha normal, con resultados duraderos en los candidatos adecuados. Entre los riesgos están la infección o problemas de cicatrización de la herida, el alargamiento excesivo (que puede causar una marcha agachada), una lesión poco frecuente de un nervio o vaso sanguíneo, la necesidad de rehabilitación posoperatoria y uso temporal de ortesis, y una pequeña probabilidad de recurrencia.

Cuándo llamar al consultorio

• Caminar de puntillas solo de un lado.
• Empeoramiento de la marcha, caídas o quejas de dolor.
• Caminar de puntillas después de los 3 a 4 años con tendones del talón tensos.
• Signos neurológicos anormales (espasticidad, debilidad).
• Inquietudes del desarrollo, como retraso del lenguaje o problemas sensoriales.

Preguntas frecuentes

• ¿Es normal caminar de puntillas en los niños pequeños? Sí: muchos niños caminan de puntillas mientras aprenden a caminar, y por lo general se resuelve hacia los 2 a 3 años.
• ¿La marcha idiopática de puntillas siempre necesita tratamiento? No: muchos casos se resuelven con el tiempo, especialmente cuando el movimiento del tobillo es normal y el niño funciona bien.
• ¿Cuál es la diferencia entre un Aquiles tenso y un gastrocnemio tenso? Si el movimiento del tobillo mejora cuando se flexiona la rodilla, el músculo tenso es el gastrocnemio; la rigidez independiente de la posición de la rodilla apunta al propio tendón de Aquiles. La prueba de Silfverskiöld lo aclara y orienta la cirugía si es necesaria.
• ¿Mi hijo necesitará cirugía? La mayoría no la necesita: la cirugía solo se considera para una contractura fija después de que el tratamiento conservador haya fallado.
• ¿Caminar de puntillas está relacionado con el autismo? Puede estarlo en algunos casos; si hay otros signos del desarrollo o del comportamiento, se puede recomendar una derivación.
• ¿Qué hacen las ortesis o los AFO? Mantienen el pie en una posición normal para desalentar el caminar de puntillas y fomentar un patrón de talón a punta.
• ¿Hay efectos secundarios de los yesos o del Botox? Los yesos pueden causar irritación de la piel o molestias; el Botox suele ser seguro, pero puede causar debilidad o dolor temporales.

Esta información es solo con fines educativos. No sustituye el consejo, el diagnóstico ni el tratamiento médico profesional. Para inquietudes específicas sobre su hijo, consulte a un cirujano ortopédico pediátrico certificado y con subespecialidad (fellowship).

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