Aaron Wey MD, FAAOS, FACS · Adult and Pediatric Spine Surgery870 Palisade Ave, Teaneck, NJ · (201) 836-1663 · aaronweymd.com

O que é

A marcha na ponta dos pés (toe walking) é quando a criança anda apoiada na parte da frente dos pés, com pouco ou nenhum contato dos calcanhares com o chão. É comum no início da caminhada (cerca de 12–24 meses), mas a marcha na ponta dos pés que continua depois dos 2–3 anos pode indicar uma condição por trás ou, em muitos casos, ser uma marcha idiopática na ponta dos pés (ITW, na sigla em inglês), o que significa que não se encontra uma causa médica clara.

Por que acontece: as causas

A marcha na ponta dos pés tem várias causas possíveis, e o principal é separar o desenvolvimento normal dos casos que merecem uma avaliação mais de perto:

Marcha idiopática na ponta dos pés (ITW): um diagnóstico de exclusão. A criança é saudável em todo o resto, com exame neurológico e desenvolvimento normais. É a causa mais comum de marcha na ponta dos pés persistente depois dos 2–3 anos, muitas vezes ocorre em outros membros da família e geralmente é autolimitada.
Causas neurológicas ou neuromusculares: como paralisia cerebral (principalmente a diplegia espástica), distrofia muscular, medula presa, doença de Charcot-Marie-Tooth ou transtorno do espectro autista (como uma preferência sensorial).
Problemas estruturais / ortopédicos: um tendão de Aquiles ou músculos da panturrilha encurtados, uma diferença de comprimento entre as pernas, ou pé torto congênito ou outras deformidades do pé.
Sensoriais ou comportamentais: algumas crianças andam na ponta dos pés pelo estímulo sensorial, principalmente quando há uma diferença no processamento sensorial ou autismo.

Sinais e sintomas

Andar na ponta dos pés a maior parte do tempo ou o tempo todo, com os calcanhares raramente tocando o chão.
Os pais podem notar mais quedas, problemas de equilíbrio ou cansaço.
Na ITW: força, tônus, reflexos e coordenação normais.
Nas causas neurológicas: tônus anormal (espasticidade), reflexos anormais ou atraso nos marcos do desenvolvimento.

Como é diagnosticada

A marcha na ponta dos pés é um diagnóstico clínico, baseado em uma história e um exame físico cuidadosos:

História: quando a marcha na ponta dos pés começou, a época dos marcos do desenvolvimento (andar, falar), a história familiar, qualquer limitação funcional (tropeços, dor) e qualquer preocupação sensorial ou de desenvolvimento.
Exame físico: movimento do tornozelo (principalmente a dorsiflexão, levar o pé para cima), análise da marcha e uma triagem neurológica (tônus, reflexos, força).
Teste de Silfverskiöld: mede a dorsiflexão do tornozelo com o joelho esticado e com o joelho dobrado. Uma dorsiflexão melhor com o joelho dobrado indica encurtamento do gastrocnêmio; nenhuma mudança sugere um tendão de Aquiles / tríceps sural mais encurtado.
Exames de imagem e encaminhamentos quando indicados: uma ressonância magnética da coluna se houver suspeita de medula presa ou espasticidade, uma avaliação do desenvolvimento se houver sinais de autismo, e encaminhamento para neurologia ou pediatria do desenvolvimento se houver suspeita de alterações neurológicas.

Tratamento: uma abordagem em etapas

O tratamento segue um plano em etapas, principalmente nos casos idiopáticos, que muitas vezes melhoram sozinhos.

Observação e tranquilização: para crianças com menos de 5 anos, com movimento completo do tornozelo e sem preocupações funcionais; até cerca de 79% melhoram sem nenhuma intervenção até os 10 anos.
Tratamento conservador: iniciado se a marcha na ponta dos pés persistir depois dos 3–5 anos ou se o movimento do tornozelo estiver reduzido: alongamento e fisioterapia, órteses de tornozelo e pé (AFOs, na sigla em inglês) para manter o tornozelo em posição neutra e desestimular a marcha na ponta dos pés, gessos seriados (gessos semanais, progressivos, para alongar o tendão de Aquiles) e uso seletivo de toxina botulínica A para relaxar a panturrilha e ajudar a fisioterapia.
Cirurgia: reservada para casos refratários, com contratura fixa, em que o tratamento conservador não funcionou: alongamento do tendão de Aquiles ou recessão do gastrocnêmio quando o encurtamento se limita ao gastrocnêmio no teste de Silfverskiöld. Depois, fisioterapia e órteses ajudam a manter a correção.

Marcha na ponta dos pés idiopática x neurológica

A marcha idiopática na ponta dos pés não tem uma causa identificada, tem exame neurológico normal, começa por volta dos 2–3 anos e geralmente desaparece até os 8–10 anos; o objetivo do tratamento é normalizar a marcha e prevenir contraturas. A marcha neurológica na ponta dos pés vem de um distúrbio de base (como paralisia cerebral ou uma distrofia), muitas vezes com início mais cedo ou atraso nos marcos do desenvolvimento, e achados como espasticidade, fraqueza ou reflexos vivos; ela tende a ser crônica, e o tratamento se concentra em maximizar a função e controlar o tônus como parte de um plano maior.

Quando a cirurgia é considerada

A cirurgia raramente é necessária, mas pode ser recomendada quando a criança é mais velha (por volta de 7–8 anos ou mais), tem uma contratura fixa do complexo Aquiles/gastrocnêmio, continua andando na ponta dos pés apesar de fisioterapia, gessos e órteses, ou tem um problema de marcha que causa limitação funcional ou dor. Os benefícios incluem restaurar o movimento do tornozelo e uma marcha normal, com resultados duradouros nos candidatos certos. Os riscos incluem infecção ou problemas de cicatrização da ferida, alongamento excessivo (que pode causar uma marcha agachada), lesão rara de nervo ou vaso sanguíneo, a necessidade de reabilitação depois da cirurgia e de órteses temporárias, e uma pequena chance de o problema voltar.

Quando ligar para o consultório

Marcha na ponta dos pés de um lado só.
Marcha que piora, quedas ou queixas de dor.
Marcha na ponta dos pés depois dos 3–4 anos com tendões do calcanhar encurtados.
Sinais neurológicos anormais (espasticidade, fraqueza).
Preocupações com o desenvolvimento, como atraso na fala ou questões sensoriais.

Perguntas frequentes

É normal uma criança pequena andar na ponta dos pés? Sim: muitas crianças andam na ponta dos pés enquanto aprendem a andar, e isso geralmente desaparece até os 2–3 anos.
A marcha idiopática na ponta dos pés sempre precisa de tratamento? Não: muitos casos se resolvem com o tempo, principalmente quando o movimento do tornozelo é normal e a criança funciona bem.
Qual é a diferença entre um tendão de Aquiles encurtado e um gastrocnêmio encurtado? Se o movimento do tornozelo melhora quando o joelho está dobrado, o músculo encurtado é o gastrocnêmio; um encurtamento em qualquer posição do joelho indica o próprio tendão de Aquiles. O teste de Silfverskiöld esclarece isso e orienta a cirurgia, se ela for necessária.
O meu filho vai precisar de cirurgia? A maioria não: a cirurgia só é considerada para uma contratura fixa depois que o tratamento conservador não funcionou.
A marcha na ponta dos pés tem ligação com o autismo? Em alguns casos, pode ter; se houver outros sinais de desenvolvimento ou de comportamento, um encaminhamento pode ser recomendado.
O que fazem as órteses ou AFOs? Elas mantêm o pé em uma posição normal para desestimular a marcha na ponta dos pés e incentivar o padrão de pisar do calcanhar para a ponta.
O gesso ou o Botox têm efeitos colaterais? O gesso pode causar irritação na pele ou desconforto; o Botox geralmente é seguro, mas pode causar fraqueza ou dor temporárias.

Estas informações têm finalidade apenas educativa. Não substituem orientação, diagnóstico ou tratamento médico profissional. Para dúvidas específicas sobre seu filho, consulte um cirurgião ortopédico pediátrico com certificação de especialista (board-certified) e formação complementar (fellowship).

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