踮脚尖走路

这是什么

踮脚尖走路 (toe walking) 是指孩子用前脚掌走路，脚跟很少或完全不接触地面。在刚开始学走路时（大约 12–24 个月）这很常见，但如果过了 2–3 岁仍持续踮脚尖走路，可能提示有潜在的疾病；或者在很多情况下，是特发性踮脚尖走路（ITW），意思是找不到明确的医学原因。

为什么会发生：原因

踮脚尖走路有几种可能的原因，关键是要把正常的发育过程，与那些需要进一步检查的情况区分开来：

• 特发性踮脚尖走路（ITW）：这是一种排除性诊断。孩子在其他方面都很健康，神经系统检查和发育都正常。它是 2–3 岁以后持续踮脚尖走路最常见的原因，常常有家族倾向，通常是自限性的。
• 神经或神经肌肉方面的原因：比如脑性瘫痪（特别是痉挛型双瘫）、肌营养不良、脊髓栓系、腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth 病），或孤独症谱系障碍（作为一种感觉偏好）。
• 结构性／骨科方面的问题：跟腱或小腿肌肉过紧、两腿长度不等，或马蹄内翻足及其他足部畸形。
• 感觉或行为方面的原因：有些孩子踮脚尖走路是为了获得感觉反馈，特别是有感觉处理差异或孤独症的孩子。

表现和症状

• 大部分时间或一直用脚尖走路，脚跟很少接触地面。
• 家长可能会注意到孩子更容易摔倒、平衡有问题或容易疲劳。
• 在 ITW 中：肌力、肌张力、反射和协调能力都正常。
• 在神经方面的原因中：肌张力异常（痉挛）、反射异常，或发育里程碑延迟。

如何诊断

踮脚尖走路是一种临床诊断，依据的是仔细的病史询问和体格检查：

• 病史：什么时候开始踮脚尖走路、各项发育里程碑（走路、说话）出现的时间、家族史、是否有任何功能受限（绊倒、疼痛），以及是否有任何感觉或发育方面的担忧。
• 体格检查：踝关节活动度（特别是背屈）、步态分析，以及神经系统筛查（肌张力、反射、肌力）。
• Silfverskiöld 试验：分别在膝关节伸直和弯曲时测量踝关节背屈的程度。如果膝关节弯曲时背屈更好，提示腓肠肌过紧；如果没有变化，则提示跟腱／小腿三头肌更紧。
• 必要时做影像学检查和转诊：如果担心有脊髓栓系或痉挛，做脊柱磁共振（MRI）；如果有孤独症的迹象，做发育评估；如果怀疑有神经系统异常，转诊到神经科或发育儿科。

治疗：循序渐进

治疗遵循循序渐进的方案，特别是对于特发性的情况，它们常常会自行好转。

• 观察和安心：适用于 5 岁以下、踝关节活动度完全正常、没有功能问题的孩子；到 10 岁时，多达约 79% 的孩子无需任何干预就会好转。
• 保守治疗：如果过了 3–5 岁仍在踮脚尖走路，或者踝关节活动度减小，就开始保守治疗：拉伸和物理治疗；踝足矫形器（AFO），把踝关节保持在中立位，减少踮脚尖走路；系列石膏（每周更换、逐步拉伸跟腱的石膏）；以及选择性地使用 A 型肉毒毒素，放松小腿肌肉，配合治疗。
• 手术：只用于保守治疗失败、存在固定挛缩的顽固病例：跟腱延长术，或者在 Silfverskiöld 试验显示紧张只局限于腓肠肌时，做腓肠肌松解（退缩）术。术后会进行物理治疗和佩戴支具，以维持矫正效果。

特发性与神经性踮脚尖走路

特发性踮脚尖走路没有找到明确的原因，神经系统检查正常，大约在 2–3 岁时出现，通常到 8–10 岁时消退；治疗的目标是让步态恢复正常，并预防挛缩。神经性踮脚尖走路来自某种潜在的疾病（比如脑性瘫痪或肌营养不良），常常出现得更早，或伴有发育里程碑延迟，并有痉挛、无力或反射亢进等表现；它往往是长期的，治疗的重点是最大限度地提高功能，并作为更大整体方案的一部分来控制肌张力。

什么时候会考虑手术

很少需要手术，但在以下情况下可能会建议手术：孩子年龄较大（大约 7–8 岁或以上）、跟腱／腓肠肌复合体存在固定挛缩、经过治疗、石膏和支具后仍然踮脚尖走路，或者步态问题造成了功能受限或疼痛。好处包括恢复踝关节活动度和正常步态，在合适的孩子身上效果持久。风险包括感染或伤口愈合问题、延长过度（可能导致蹲伏步态）、罕见的神经或血管损伤、术后需要康复和暂时佩戴支具，以及少量复发的可能。

何时联系诊所

• 只有一侧踮脚尖走路。
• 步态变差、经常摔倒，或者诉说疼痛。
• 过了 3–4 岁仍踮脚尖走路，并且跟腱很紧。
• 有异常的神经系统表现（痉挛、无力）。
• 有发育方面的担忧，比如语言发育迟缓或感觉方面的问题。

常见问题

• 幼儿踮脚尖走路正常吗？正常：很多孩子在学走路时会踮脚尖，通常到 2–3 岁时就会消失。
• 特发性踮脚尖走路一定需要治疗吗？不一定：很多情况会随着时间消退，特别是踝关节活动度正常、孩子活动能力良好的时候。
• 跟腱紧和腓肠肌紧有什么区别？如果膝关节弯曲时踝关节活动度改善，说明紧的是腓肠肌；如果无论膝关节在什么位置都很紧，说明是跟腱本身紧。Silfverskiöld 试验可以区分这两种情况，并在需要手术时为手术提供指导。
• 我的孩子需要手术吗？大多数不需要：只有在保守治疗失败后仍存在固定挛缩时，才会考虑手术。
• 踮脚尖走路和孤独症有关吗？在某些情况下可能有关；如果还有其他发育或行为方面的迹象，可能会建议转诊。
• 支具或 AFO 有什么作用？它们把脚保持在正常的位置，减少踮脚尖走路，鼓励“脚跟先着地、再到脚尖”的走路方式。
• 石膏或肉毒毒素（Botox）有副作用吗？石膏可能引起皮肤刺激或不适；肉毒毒素总体上是安全的，但可能引起暂时性的无力或酸痛。

本资料仅供教育用途，不能替代专业的医疗建议、诊断或治疗。如对您孩子的情况有具体疑问，请咨询经专科委员会认证 (board-certified)、并完成小儿骨科专科培训 (fellowship) 的小儿骨科医生。

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